Prowadzący – Zygmunt Sitko
UKŁAD NERWOWY
ANATOMIA
Układ Nerwowy integruje czynności poszczególnych narządów i układów narządów tworząc z organizmu jedną całość, której składniki harmonijnie ze sobą współpracują oraz umożliwia jego dostosowanie się do otoczenia i zachodzących zmian.
Podstawową czynnością jest odruch, biegnący po drodze, zwanej łukiem odruchowym. Możemy wyróżnić łuki proste, składające się z dwóch neuronów (czuciowego i ruchowego) oraz łuki złożone, w których między neuronem czuciowym i ruchowym znajdują się neurony wstawkowe.
Oprócz odruchów nieświadomych (działanie narządów wewnętrznych) i mimowolnych reakcji na bodźce, istnieją czynności świadome: działanie mięśni prążkowanych i czynności wyższego rzędu, integracja, kojarzenie, wszelkie przejawy życia psychicznego.
Podział układu nerwowego:
A. Układ nerwowy somatyczny w skład, którego wchodzą:
1. układ ośrodkowy – mózgowie i rdzeń kręgowy,
2. układ obwodowy – nerwy i zwoje (wszystko co znajduje się poza u. ośrodkowym i łączy się z
narządami),B. Układ nerwowy autonomiczny w skład, którego wchodzą:
1. układ współczulny,
2. układ przywspółczulny.
Na badanie fizykalne układu nerwowego składają się
dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe.
Pamiętać trzeba, że zbieranie wywiadu nie polega wyłącznie na słuchaniu, tego co chory o swojej chorobie obecnej lub poprzedniej opowiada.
W przypadku chorego chodzącego, obserwujemy uważnie jakie jest jego zachowanie, od chwili wejścia do gabinetu, postawa, chód, sposób siadania, mimika, głos, mowa, wykonywanie ruchów mimowolnych, reakcja na zapytania i sposób odpowiedzi.
WYWIAD
Wywiad – rodzinna historia, drgawki, bóle głowy, migrena, epilepsja, udary; zawroty głowy; porażenia; parestezje; deficyt w zakresie ruchu; szum lub dzwonienie w uszach; bóle głowy; drgawki; afazja; utrata przytomności; osłabienia.
Należy pamiętać, że starsi ludzie reagują nieco wolniej oraz może występować atrofia małych mięśni (ręce), siła mięśniowa jest względnie utrzymana; mogą występować – centralne drżenia nieco szybsze niż w Chorobie Parkinsona, nie ma sztywności mięśniowej; osłabione odruchy; osłabione odczucie wibracji – stopy, staw skokowy (nie zdarza się w przypadku rąk i podudzi); obniżone odczuwanie pozycji ciała.
PARKINSONIK – wchodzi drobnymi kroczkami, często jest zgięty w pałąk, ma postawę zgięciową; ręce drżą w sposób znamienny; twarz jest anemiczna, mało ruchoma; mowa monotonna, przyciszona, ostatnie sylaby poszczególnych wyrazów nierzadko są powtarzane stereotypowo – coraz szybciej i coraz ciszej (na podobieństwo echa).
Dziecko dotknięte PLĄSAWICĄ SYDENHAMA – wchodzi krokiem tanecznym, zdradzając mnóstwo ruchów mimowolnych (naśladujących nieskoordynowane ruchy dowolne, karykaturalne); mowa wybuchowa, często przerywana, nieraz zupełnie zahamowana; na twarzy widać grymasy, słychać mlaskanie językiem; usposobienie jest pogodne, czasem przeciwnie zalęknione.
Chory na WIĄD RDZENIA – wygląd wyniszczony, twarz blada, wychudła; chód niepewny, chwiejny, kończyny dolne rozstawione szeroko i nadmiernie wyrzucane do przodu, chodzi przeważnie z pomocą laski, chwiejąc lub zataczając bardziej wówczas gdy odwróci wzrok od swych nóg (bezład, ataksja).
Chory dotknięty CHOROBĄ MÓŻDŻKU – krok ma niepewny, chwiejny, na szerokiej podstawie; tułów nie podąża za kończynami, pozostając w tyle.
Chory cierpiący na PORAŻENIE KURCZOWE KOŃCZYN DOLNYCH – chodzi powoli, usztywniając i pociągając kończyny dolne, nie odrywa ich od podłoża, szura nimi po podłożu – jeżeli przy tym choruje na stwardnienie rozsiane, jego mowa staje się osobliwa (rozbija wyrazy na zgłoski i mocno je akcentuje. Natomiast mowa nosowa, zamazana, monotonna świadczy o zaburzeniach opuszkowych lub rzekomoopuszkowych, tak samo jak mowa źle artykułowana.
Jeżeli chory przy chodzeniu nadmiernie unosi jedną lub obie kończyny, utrzymując stopę opadniętą, określamy taki chód jako KOGUCI lub STĄPANIE KOŃSKIE, co wskazuje na porażenie nerwu lub nerwów strzałkowych, bądź na zanik mięśni strzałkowych.
Podczas przeprowadzania wywiadu spostrzec można u chorego słabsze zagłębianie jednej bruzdy nosowo – wargowej, świadczące o nieznacznym niedowładzie dolnej gałązki nerwu twarzowego, czego nie można zauważyć gdy polecimy wyszczerzyć zęby.
Tak samo przeprowadzając wywiad u chorego leżącego obserwujemy zachowanie, ułożenie, wyraz twarzy, gestykulację, mowę i stan świadomości.
Najważniejsze kanony przeprowadzania wywiadu:
1/ właściwe porozumiewanie się z chorym, bądź z jego otoczeniem; pytania zadawać w formie przystępnej; czy chory rozumie co się do niego mówi (szczególnie dotyczy pojęć):
UTRATA PRZYTOMNOŚCI – całkowita, czy tylko omdlenie, nagła czy poprzedzona zwiastunami, czy towarzyszyły jej drgawki, co było jej powodem (wedle chorego).
NAPAD DRGAWEK – kiedy (dniem, nocą), czy były zwiastuny, czy był połączony z całkowitą utratą przytomności oraz niepamięcią po napadzie lub snem, czy wystąpiło przygryzienie języka lub mimowolne oddanie moczu, czy były to skurcze mięśni, drgawki ogólne czy ograniczone do pewnej grupy mięśni lub części ciała.
ZAWROTY GŁOWY – czy polegały na wirowaniu przedmiotów wokół chorego, w jakim kierunku; uczucie wirowania ciała chorego, czy towarzyszyły nudności, wymioty, szum w uszach i osłabienie słuchu.
SENSACJE CZUCIOWE = PARESTEZJE – drętwienie, mrowienie, palenie, pieczenie, kłucie; w jakich miejscach wystąpiły, czy nie są napadowe, czy nie obejmują połowy ciała.
BÓL – czy kłujący, świdrujący, rżnący, promieniujący, palący, piekący, rozlany – przy bólach współczulnych.
BÓLE GŁOWY – czy są uogólnione, czy możliwe do umiejscowienia, gdzie i jakiego rodzaju (powierzchowne czy głębokie, stałe czy napadowe).
2/ cierpliwość – nie wolno okazywać zniecierpliwienia; rozmowa zbyt długa lub drobiazgowa – może dotyczyć także wypowiedzi chorego.
3/ umiejętne prowadzenie wywiadu – biorąc pod uwagę zawód chorego, wiek, stan cywilny, czy ma dzieci, czy ma rodzeństwo (ile i czy zdrowe), czy nie ma obciążeń dziedzicznych, jaki był dotychczasowy stan zdrowia badanego, jakie przebył choroby np. zanik mięśni rdzeniowy Aroma – Duchenn’a (występuje niekiedy u osób nadużywających zawodowo jednej ręki(kowal); zapalenie wielonerwowe z porażeniem prostowników, zwłaszcza kończyn górnych, jest znamienne między innymi dla zatrucia ołowiem (u malarzy, zecerów, górników w kopalni ołowiu); zapalenie wielonerwowe z objawami mózgowymi i psychicznymi spotyka się u osób na skutek zatrucia dwusiarczkiem węgla (robotnicy w fabrykach sztucznego włókna oraz wulkanizacji)
WIEK chorego ma szczególne znaczenie, jeżeli chodzi o choroby układu nerwowego np. stwardnienie rozsiane występuje raczej u ludzi młodych (20-30 r.ż.), choroba Parkinsona 50-60 r.ż., wszelkie miopatie przeważnie w wieku dziecięcym lub młodzieńczym.
PRAWO CZY LEWORĘCZNY jeżeli praworęczny to wówczas dominującą półkulą jest półkula lewa a u leworęcznych odwrotnie.
Ukryte mańkuctwo – chory pisze prawą ręką ale wszystkie czynności wykonuje ręką lewą (dominującą półkulą będzie półkula prawa). Bywają ludzie oburęczni, u których nie ma półkuli dominującej. Czy ma to znaczenie praktyczne ? W pewnym stopniu ponieważ mowa znajduje się głównie w półkuli dominującej i w niej rozwijają się głównie mechanizmy zarządzania mową. Jeżeli w porażeniu połowiczym lewostronnym wystąpiły zaburzenia mowy, należy wyjaśnić, czy ma się do czynienia z jawnym czy ukrytym mańkuctwem. U oburęcznych mowa może być kontrolowana w jednakowym stopniu przez obie półkule, wówczas w razie ogniska krwotocznego lub innego w półkuli lewej zaburzenia mowy mogą nie wystąpić. U chorych ze schorzeniami w obrębie układu nerwowego pytamy czy nie było drgawek, omdleń, zamroczeń, zawrotów głowy.
Do nieodzownych pytań należą pytania o podwójne widzenie, ostrość wzroku, mowa, osłabienie siły mięśniowej, niedowładów, zaburzeń ze strony zwieraczy (pęcherza, odbytnicy) oraz sfery seksualnej, bólów, zaburzenia snu, stanu psychicznego.
URAZY GŁOWY – jakiego rodzaju, czy towarzyszyła utrata przytomności i jak długa, czy były drgawki, krwotok z nosa, uszu, ust; czy wystąpiły zaburzenia pamięci, bóle głowy, w jakim czasie po urazie, jakiego rodzaju, gdzie umiejscowione. Uraz może być odległy, a mimo to może być przyczyną rozwijającego się stanu chorobowego jak to bywa w późnych krwotokach podtwardówkowych.
W wywiadach staramy się uchwycić co jest główną dolegliwością chorego, biorąc pod uwagę albo pierwsze jej wystąpienie, zapoczątkowujące chorobę, albo szczególną jej uporczywość, albo wreszcie przewagę tej dolegliwości nad innymi. Dolegliwość ta może być punktem wyjścia do naszych rozważań.
4/ uchwycenie w wywiadzie głównej skargi chorego oraz krytyczna ocena, czy posiada ona istotną wartość przedmiotową jest podstawową rzeczą, następnie należy zająć się jej dynamiką tj. początkiem, przebiegiem, uszeregowaniem chronologicznym – kolejno po sobie rozwijających się objawów. Pytamy, kiedy dokładnie obecna choroba rozwinęła się, jaki był jej początek – nagły, ostry czy też powolny; jawny czy utajony; które objawy narastały, a które ustępowały lub łagodniały.
5/ SKONSTRUOWANIE na podstawie wywiadu, obrazu choroby, przebiegu tj. DYNAMIKI CHOROBY. Ma to istotne znaczenie głównie przy chorobach dzieci, gdzie wywiad ma swoją specyfikę. Poznanie stanu zdrowia rodziców, zwłaszcza matki dziecka, wymaga dużej skrupulatności. Szereg chorób dziecięcych układu nerwowego, które dawniej określaliśmy jako wrodzone i których przyczyn nie mogliśmy wyjaśnić, dzisiaj określamy jako wynikające z chorób przebytych przez matkę w czasie ciąży, szkodliwości niektórych czynników zewnętrznych, stosowania środków farmakologicznych. Wchodzą tu w grę również choroby zakaźne, awitaminoza, uporczywe wymioty, krwotoki maciczne, rzucawka, ogólne wyniszczenie. Ważne – czy dziecko urodziło się o czasie, czy też poród był przedwczesny, jaki był przebieg porodu – prawidłowy, przedłużony, kleszczowy, ze znieczuleniem (jakiego rodzaju), jak zachowywało się dziecko po urodzeniu, czy dobrze oddychało, czy wystąpił bezdech, sinica, drgawki, czy konieczne było sztuczne oddychanie. Jak była waga
urodzeniowa, czy miało problemy ze ssaniem, jak było karmione, jak przybierało na wadze, jak się rozwijało, kiedy zaczęło siadać, stać i chodzić, mówić, czytać, chodzić do szkoły, jak uczyło się w szkole.
UWAGA – Różyczka w ciąży – zapalenie mózgu u płodu; Toksoplazmoza – uszkodzenie CUN.
DEMENCJA – ogólne uszkodzenie funkcji intelektualnych i rozumowych, co doprowadza do zaburzenia aktywności życia codziennego. Jest to proces, który się pogłębia i nie ulega poprawie; pojawiają się:
- zaburzenia pamięci,
- zaburzony krytycyzm,
- zwolnione procesy myślowe,
- zaburzenia mowy – trudności w znalezieniu słów.
DELIRIUM – tymczasowy stan zamącenia – zaburzenie metaboliczne lub podawanie leków, okresy zaostrzenia i remisji
BADANIE
- stan psychiczny,
- nerwy czaszkowe,
- układ ruchowy,
- układ czuciowy,
- odruchy.
I Nerw Węchowy - pasmo węchowe + płat węchowy. Aparat węchowy obejmujący zarówno jego biegun obwodowy w błonie śluzowej nosa jak i drogę przewodzącą oraz biegun korowy (kora węchowa hakowatego, hipokamp) stanowi tzw. analizator węchowy.
Badając węch staramy się zorientować, który odcinek analizatora węchowego jest uszkodzony – obwodowy czy też centralny. Chcąc wysnuć wnioski o przyczynie zaburzeń węchowych, należy upewnić się, czy przewody nosowe są drożne oraz czy nie ma zmian miejscowych w nosie (nieżyt błony śluzowej nosa, niedrożność górnego przewodu nosa, obrzęk, polipy). Węch badamy osobno z każdej strony, zaciskając drugie nozdrze za pomocą palca. Do badania używamy przyjemnych substancji aromatycznych, perfumy, mięta, tytoń, nie posługując się silnie drażniącymi związkami: amoniak lub roztworami alkoholów. Rozmaite są przyczyny osłabienia (hyposmia) lub zniesienia (anosmia) węchu pochodzenia nerwowego. U ludzi starszych osłabienie bywa na skutek zmian zanikowych w błonie śluzowej nosa. Zniesienie węchu jednostronne ma większe znaczenie kliniczne niż obustronne, które zdarza się często u osobników zdrowych lub w chorobach nosa.
Obustronne zniesienie węchu (anosmia bilateralis) spostrzega się w wodogłowiu, guzach przysadki, zapaleniu opon miękkich u podstawy mózgu. Zniesienie węchu występuje najczęściej po ciężkich urazach czaszki połączonych z pęknięciem blaszki sitowej i naderwaniem nitek węchowych lub uszkodzeniem płatów czołowych. Guzy płatów czołowych, zwłaszcza ich podstawy, a szczególnie oponiaki prowadzą do jednostronnego lub dwustronnego zniesienia węchu. Kiła mózgu nierzadko połączona jest z upośledzeniem węchu. Chorzy ze zniesionym węchem narzekają często na brak smaku, ponieważ smak zależy w dużej mierze od powonienia.
Przeczulica (hyperosmia) lub zboczenie (parosmia) wraz z omamami węchowymi wskazywać mogą na zajęcie stanem chorobowym zakrętu hakowego. Tak zwane napady hakowe połączone są z przykrymi omamami węchowymi i smakowymi. W czasie tych osobliwych napadów chory blednie, miewa stany podobne do marzeń sennych, podczas których przedmioty otaczające wydają mu się bardzo oddalone. Napady hakowe mogą być zwiastunem ogólnego napadu padaczkowego.
II Nerw Wzrokowy – podłożem anatomicznym analizatora wzrokowego jest droga wzrokowa, na którą składają się: siatkówka, nerw wzrokowy – który dzielimy na kilka odcinków (wewnątrzgałkowy tj. tarcza, oczodołowy, wewnątrzkanałowy, skrzyżowanie i pasmo wzrokowe oraz drogę śródmózgową). Nerw wzrokowy jest częścią mózgu (nie jest właściwym nerwem czaszkowym podobnie jak nerw I węchowy, bowiem siatkówka rozwija się w życiu płodowym z uwypuklonego odcinka mózgu, a nerw wzrokowy tworzy się z wypustek osiowych komórek zwojowych siatkówki. Dlatego nerw ten należałoby nazywać pęczkiem wzrokowym. Badanie narządu wzroku składa się z: badania ostrości wzroku – tablice Snellena; badanie pola widzenia – palce + perymetr
(najbardziej rozległe jest pole widzenia dla koloru białego, niebieskiego, czerwonego, żółtego, zielonego; poczucia barw – tablice Ischichara, Rabina itp.; obuoczne jednoczesne widzenie – akomodacja; czynności mięśni ruchowych oczu; dno oka.
- zastoina tarczy nerwu wzrokowego – obrzęk, wyraz wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, granica tarczy zwłaszcza nosowa górna i dolna ulegają zatarciu, powierzchnia jej unosi się ponad poziom siatkówki. Naczynia żylne poszerzone, pokręcone i przepełnione krwią, lecz tylko na odcinku najbliższym granic tarczy. Gdy nasilenie zastoju osiągnie duży stopień, naczynia pokryte są szaro brudnym wysiękiem. Jeśli wzmożone ciśnienie śródczaszkowe podnosi się to objawy zastoju też się nasilają, a objawy w/w w obrazie tarczy nerwu wzrokowego nasilają się do tego stopnia, że nieraz trudno jest odróżnić tarczę od otaczającej siatkówki.
- zanik nerwu wzrokowego pozastoinowy – tarcza zaczyna blednąć, obrzęk się zmniejsza, tętnice wąskie a żyły mniej wypełnione. Z czasem tarcza przybiera barwę białą o zatartych granicach.
Ruchy Gałek Ocznych – nerw IV zaopatruje mięsień skośny górny, nerw VI – mięsień prosty boczny, wszystkie pozostałe mięśnie poruszające gałkę oczną unerwia nerw III okoruchowy.
Ruchy gałek ocznych są skojarzone tzn. nigdy nie możemy w warunkach fizjologicznych poruszać jednym okiem. Badamy polecając choremu śledzić palec, który przesuwamy w różnych kierunkach (kierunkach prawo, lewo, ku górze i na dół). Wodzimy palcem powoli i zatrzymujemy na kilka sekund w pozycji końcowej. W przypadku porażenia (niedowładu) jednego lub kilku mięśni gałkowych powstaje dwojenie. Zwiększa się podczas patrzenia w kierunku działania mięśnia porażonego tzn. w tym kierunku, w którym dany mięsień w warunkach fizjologicznych porusza gałkę oczną, np. gdy porażony jest mięsień prosty boczny prawy n. VI wówczas dwojenie zwiększy się podczas patrzenia w prawo.
Oczopląs - (nystagmus) rytmiczne, mimowolne prawie zawsze obustronne ruchy gałek ocznych, w których rozróżniamy fazę szybką (ruch szybki zazwyczaj w tym kierunku, w którym chory patrzy) i fazę wolną (wolniejszy ruch od położenia wyjściowego). Najczęściej spotyka się oczopląs – poziomy; rzadziej obrotowy (rotacyjny); najrzadziej pionowy. Oczopląs najczęściej stwierdza się w guzach móżdżku, stwardnieniu rozsianym. Oczopląs połączony z zawrotem głowy powstaje wskutek obwodowego podrażnienia błędnika (np. w następstwie zapalenia ucha środkowego). Może występować wskutek upośledzenia ostrości wzroku: jest on wówczas wahadłowy (szybkość ruchów w obie strony jest jednakowa), u górników po wieloletniej pracy w kopalni jest on zależny od czynników szkodliwych samej pracy (niedostateczne oświetlenie, działanie substancji lotnych, wstrząsy, zmiany ciśnienia) może być także przedawkowanie leków nasennych. Istnieje też wrodzony
oczopląs wahadłowy.
Oczopląs wzrokowo – ruchowy – powstaje wówczas gdy patrzymy na szybko poruszające się przedmioty (podczas jazdy pociągiem). Zależy od zachowania łuku odruchowego przebiegającego przez korę wzrokową.
Źrenice – badanie polega na określeniu ich wielkości i kształtu, na porównaniu ich wielkości oraz wywołaniu odruchu na światło i nastawność. Prawidłowe źrenice są okrągłe i równe, nierówne źrenice mogą mieć różną etiologię. Zmiana kształtu zależeć może od zrostów tęczówki wywołanych procesem zapalnym. Jednostronne zwężenie źrenic jest najbardziej stałym objawem zespołu Kornera. W zatruciach niektórymi lekami obserwujemy rozszerzenie źrenic (atropina, skopolamina, kokaina) lub ich zwężenie (opium, morfina). Bardzo wąskie „szpilkowate” występują w wiądzie rdzenia.
Odruch źrenic na światło – chory podczas badania patrzy w dal (źrenice wówczas się rozszerzają) a my kierujemy w każde oko odrębnie silny strumień światła (od brzegu do środka) źrenica zwęża się; wykluczamy w ten sposób reakcję na akomodację.
Każdą źrenicę badamy osobno, dlatego że w ten sposób wykluczamy zwężenie źrenicy oka badanego wskutek przypadkowego zwężenia źrenicy oka niebadanego. Reakcja w/w występuje dlatego, że pobudzenie powstałe w jednym nerwie wzrokowym dochodzi do obu jąder dodatkowych nerwu okoruchowego i przechodzi na włókna przywspółczulne, zwężające źrenice obu jąder nerwów okoruchowych. Badanie reakcji w/w polega na obserwowaniu odruchu pośredniego, tzn. obserwacji źrenicy np. lewej podczas naświetlania prawej.
Po zbadaniu odruchu na światło, badamy odruch na nastawność (akomodację). W warunkach fizjologicznych następuje wyraźne zwężenie źrenicy po spojrzeniu na palec. W porażeniu nerwu okoruchowego różnego pochodzenia spotykamy tzw. zupełną sztywność źrenic – brak odruchu na światło i nastawność.
NERWY CZASZKOWE
I – WĘCHOWY
Badamy osobno z każdej strony zatykając drugą, wcześniej należy sprawdzić drożność nosa; przy badaniu oczy powinny być zamknięte a do badania używamy np. mięty, perfum, tytoniu
Uwaga ! Czynnikami wpływającymi na ten nerw są zapalenie zatok, wodogłowie, zapalenie opon miękkich miękkich podstawy mózgu; uszkodzenie tego nerwu, guzy przysadki, ciężkie urazy czaszki mózgowej z pęknięciem blaszki sitowej; palenie papierosów.
II – WZROKOWY
Ostrość wzroku (tablice Snellena), badanie dna oka, pole widzenia (palce + oftalmoskop)
III – OKORUCHOWY
Unerwia mięśnie zewnętrzne oka, bierze udział w unerwianiu mięśni wewnętrznych oka (rzęskowego i zwieracza źrenicy). Badanie – rozmiar i kształt źrenic ich porównanie reakcja na światło; powieki czy nie opadają.
Uwaga ! Niektóre choroby wpływające na ten nerw to syndrom Kornera – zaburzenie sympatycznego układu nerwowego oka (źrenice nie powiększają się, powieki nie unoszą się); miastenia gratis.
IV – BLOCZKOWY
Unerwia mięsień skośny górny – uszkodzenie powoduje oczopląs (w różnych kierunkach: horyzontalny, poprzeczny, mieszany, rotacyjny).
V – TRÓJDZIELNY
Największy nerw czaszkowy, nerw mieszany czuciowo – ruchowy. Unerwia oko, szczękę górną i żuchwę.
Nerw oczny – unerwia czuciowo gałkę oczną, spojówkę, rogówkę, gruczoł łzowy, błonę śluzową górnej części nosa, skórę nosa, powieki górnej, czoła i części przedniej owłosienia skóry, aż do szczytu czaszki.
Nerw szczękowy – unerwia czuciowo skórę wargi górnej i nosa i przylegających części policzka, skórę powieki dolnej, zęby górne, błonę śluzową szczęki, podniebienie twarde, języczek podniebienny, migdałki, jamę nosowo – gardłową, ucho środkowe i dolną część jamy nosa.
Nerw żuchwowy – unerwia czuciowo skórę dolnej części twarzy, tylnej części skroni, przedniej części przewodu słuchowego zewnętrznego, dolną wargę, dolne zęby oraz błonę śluzową dolnego dziąsła, języka, dna jamy ustnej, policzków, ślinianki. Od nerwu żuchwowego odchodzą gałązki do zwoju usznego i podżuchwowego.
Część ruchowa nerwu trójdzielnego unerwia właściwe mięśnie żucia: żwacze, mięsień skroniowy i mięśnie skrzydłowe oraz mięśnie z nim współdziałające: żuchwowo – gnykowy, przedni brzusiec mięśnia dwubrzuścowego oraz mięsień napinacz błony bębenkowej.
Badanie – najpierw badamy zachowanie korzenia czuciowego a potem ruchowego.
BADANIE CZUCIOWE – odruch rogówkowy (odchodzi się od badania) i spojówkowy (u osób noszących szkła kontaktowe jest on zmniejszony); badamy w okolicach (czołowej, policzkowo- szczękowej i żuchwy po obu stronach poprzez badanie czucia:
1/ dotyku – za pomocą lekkiego dotknięcia watką;
2/ bólu – za pomocą delikatnego ukłucia igłą; ciepła – za pomocą przyłożenia probówki z ciepłą lub zimną wodą
BADANIE RUCHOWE – polega na macaniu mięśni skroniowego i żwacza w chwili zaciskania przez badanego zębów. Uszkodzenie jądra ruchowego lub korzenia ruchowego – jednostronne porażenie mięśni żwaczy – brak napinania się tych mięśni przy żuciu, zbaczanie żuchwy przy otwieraniu ust w stronę porażenia. W obustronnym porażeniu mięśni żwaczy – żuchwa opada, zaciskanie szczęki jest niedostateczne, ruchy boczne żuchwy i wysuwanie ku przodowi są zniesione.
VI – ODWODZĄCY
Jądro leży w grzbietowej części mostu, pod wzgórkiem nerwu twarzowego dołu równoległobocznego. Jądra nerwów III, IV, VI (gałek ocznych) są nie tylko ze sobą powiązane, lecz znajdują się w łączności z niektórymi innymi nerwami czaszkowymi np. z n. wzrokowym, trójdzielnym, przedsionkowo – ślimakowym oraz drogą piramidową. Dzięki takim połączeniom ruchy dowolne gałek ocznych stają się skojarzone, umożliwiają ruchy odruchowe i przystosowawcze oczu na wszelkiego rodzaju bodźce wzrokowe, słuchowe i błędnikowe. Unerwia mięsień zewnętrzny oka, toteż w razie jego porażenia występuje zez zwiększający się przy patrzeniu w stronę porażoną, a zmniejszający się przy patrzeniu w stronę przeciwną. Porażenie tego nerwu spostrzegamy w guzach lub ropniach mózgu, w chorobach toczących się w zatoce jamistej lub w jej okolicy, w urazach czaszki zwłaszcza w złamaniach podstawy, w krwotokach mózgowych i oponowych, w zapaleniu opon oraz ropnych zapaleniach ucha środkowego.
VII – TWARZOWY
Jest to nerw ruchowy. Badanie rozpoczynamy od oglądania twarzy chorego w spokoju i w czasie ruchów mimicznych (w trakcie rozmowy). Patrzymy czy twarz chorego jest symetryczna- czy zachowana jest równa szerokość szpar powiekowych, czy bruzdy na czole z obu stron są jednakowo zagłębione, czy bruzdy nosowo – wargowe są zarysowane jednakowo, czy kąt ust nie jest z jednej strony obniżony. Polecamy choremu wykonanie ruchów mimicznych np. marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów, gwizdać. W razie porażenia lub niedowładu. Twarzowego z jednej strony asymetria poszczególnych części twarzy uwidacznia się; w przypadku nieznacznego uszkodzenia n. twarzowego prosimy chorego o przymknięcie powiek, po stronie niedowładu powieki łatwiej jest rozewrzeć pomimo oporu chorego. W razie całkowitego porażenia nerwu zajęta połowa twarzy jest wygładzona i pozbawiona wszelkich ruchów mimicznych, połowa czoła nie marszczy się, szpara powiekowa – szeroko otwarta, powieki nie zaciskają się, mruganie jest zniesione, bruzda nosowo – wargowa – wygładzona, kącik ust zwisa ku dołowi. Przy próbie przymykania powiek widoczny jest ruch gałki ocznej ku górze (objaw Bella). Chory nie może gwizdać; powieki nie przymykają się, zniesione jest mruganie, dochodzi do wysychania rogówki, łzawienia, zaczerwienienia spojówki.
VIII – PRZEDSIONKOWO – ŚLIMAKOWY
Jest jedynym nerwem czaszkowym, który nie opuszcza kości czaszki. Wychodzi z mózgowia za tylnym brzegiem mostu, ku tyłowi i bocznie od nerwu twarzowego składa się z dwóch części: przedsionkowej (nerw zmysłu równowagi) i ślimakowej (nerw zmysłu słuchu).
Badanie słuchu – każde ucho oddzielnie (zatkanie przez uciśnięcie skrawka ucha), wypowiadamy słowa szeptem prawidłowo słyszy około 0,8 m a tykanie zegarka 0,75 m.
Próba Webera – przy wykorzystaniu stroika o częstotliwości 512 Hz , który po wprowadzeniu w drżenie ustawia się na centralnie na szczycie czaszki. Pytamy czy słyszy po obu stronach jednakowo; w głuchocie odbiorczej (starcza, hałas) słyszany jest lepiej po stronie zdrowej; w głuchocie przewodzeniowej (woskowina, blizna na błonie bębenkowej) słyszany jest lepiej po stronie chorej.
Próba Rinnego – przy wykorzystaniu widełek stroikowych o częstotliwości 512 Hz bada się związek przewodnictwa powietrznego i kostnego. Powietrzne przewodnictwo jest większe w zdrowym uchu od kostnego jak 2/1. Uderzamy stroik i przykładamy do wyrostka sutkowatego, jak przestaje słyszeć przesuwamy w pobliże małżowiny usznej (powinien jeszcze słyszeć). W uchu z woskowiną nie słyszy po przestawieniu w okolicę małżowiny usznej; kompletne uszkodzenie nic nie odczuwa a przy częściowym 16/8 zdrowe i 8/4 chore.
IX – JĘZYKOWO – GARDŁOWY
Wychodzi z rdzenia przedłużonego bocznie od oliwki, z bruzdy bocznej tylnej, poniżej nerwu przedsionkowo – ślimakowego, 5-6 nićmi korzeniowymi. Zarówno jego jądra centralne, jak i zakres zaopatrzenia łączą się z nerwem błędnym. Słuchamy głosu chorego – chrypka świadczyć może o porażeniu strun głosowych, głos nosowy o porażeniu podniebienia; zapytaj czy ma problemy z połykaniem a następnie powiedział „A” lub ziewnął – podczas wykonywania tych poleceń obserwujemy języczek i miękkie podniebienie – przy porażeniu obustronnym nie będzie żadnych ruchów podniebienia; przy jednostronnym porażeniu, jedna strona podniebienia się porusza i języczek zwraca się w stronę zdrową.
Sprawdzamy odruch gardłowy („wymiotny” – jest to badanie nieprzyjemne) – poprzez dotknięcie szpatułką na tylnej ścianie gardła jednego a następnie drugiego dołu migdałowego. Po stronie uszkodzenia odruch jest osłabiony lub zniesiony.
X – NERW BŁĘDNY
Korzenie nerwu błędnego opuszczają rdzeń przedłużony bezpośrednio poniżej nerwu językowo – gardłowego.Oba nerwy przechodzą przez otwór szyjny obok nerwu dodatkowego. Części składowe nerwu błędnego dublują składniki nerwu językowo - gardłowego – badanie jak poprzednio.
XI – NERW DODATKOWY
W celu dokonania jego oceny należy polecić choremu uniesienie barków najpierw bez oporu a następnie przy obciążeniu naszymi dłońmi; oglądamy w kierunku niedowładu, drżeń pęczkowych mięśnia, jeżeli jest porażony to jedno ramię lub oba będą opuszczone, łopatka na zewnątrz. Następnie prosimy aby wzruszył ramionami a my układamy ręce na mięśniu i lekko uciskamy, kolejnym elementem badania będzie wykonanie ruchu obrotowego głowy – gdzie zwracamy uwagę na występowanie kroczu karku oraz uwydatnienie nierówne mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego po jednej stronie.
XII – NERW PODJĘZYKOWY
Na początku oceniamy wyrazistość mowy (czy nie jest bełkotliwa) oglądamy język leżący na dnie jamy ustnej – czy nie występuje atrofia, drżenia pęczkowe. Następnie prosimy chorego o wysunięcie języka oceniając czy nie ma skręcenia języka w stosunku do linii środkowej. W przypadku jednostronnego uszkodzenia język zwróci się w stronę chorą.
Uzupełnienie do badania w obszarze układu nerwowego – opracował Zygmunt Sitko
Badanie obwodowego układu czuciowego
1/ Ostrymi przedmiotami – igłą (tępy koniec) dotykamy kończynę górną i dolną a po stwierdzeniu zmian sprawdzamy czucie temperatury i lekki dotyk (wacikiem); omijamy miejsca zgrubiałe – gorsze czucie.
2/ Poczucie wibracji – przy użyciu stroików o niskiej wibracji 128-256 Hz. Uderzamy stroik i przykładamy na dystalnych stawach paliczkowych ręki, podobnie przy badaniu stopy paluch – u cukrzyków czucie wibracji jest zaburzone. Po stwierdzeniu zaburzeń przesuwamy się na bliższy ciału staw.
3/ Poczucie pozycji ciała – na paluchu stopy (nie dotykaj innych palców) demonstruj zgięcie – poproś o zamknięcie oczu, przemieszczamy paluch a pacjent ma powiedzieć gdzie on się znajduje. Po stwierdzeniu zaburzeń przesuwamy się bliżej ciała.
Wybadanie czucia korowego
1/ Stereognozja – oznacza możliwość zidentyfikowania przedmiotów przez ich obmacywanie (w ręce przy zamkniętych oczach).
2/ Identyfikacja numerów – polega na odczytywaniu pisanych na dłoni pacjenta dużych cyfr (bez odrywania dłoni).
3/ Różnicowanie dwóch punktów – używamy dwóch końców agrafki (spinacza biurowego) przy zamkniętych oczach zbliżamy je o siebie (zaczynając od części dystalnych) zbliżamy je do siebie aż odczuje jeden punkt. Opuszki palców mogą
rozpoznawać dwa punkty stymulujące mniej niż 2 mm od siebie (w górnej klatce piersiowej jest ona większa).
4/ Lokalizacja punktu – technika polega na dotykaniu (przy zamkniętych oczach) miejsca pacjenta, który po otwarciu oczu powinien wskazać gdzie był dotknięty.
5/ Wygaszanie – polega na dotykaniu dwóch powierzchni ciała równolegle położonych (przy zamkniętych oczach) a pacjent podaje gdzie był dotknięty i czy w tym samym czasie.
Objawy oponowe
1/ Sztywność karku – opór przy biernym pochylaniu głowy ku przodowi.
2/ Objaw karkowy Brudzińskiego – „górny” – przy zginaniu głowy chorego do klatki piersiowej, w pozycji leżącej na wznak, występuje ból w karku oraz zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych – „łonowy” – ucisk na spojenie łonowe wywołuje skurcz zginaczy kończyn dolnych – „policzkowy” – silny ucisk na kości jarzmowe powoduje zgięcie kości kończyn górnych.
3/ Objaw Kerniga – odruchowy kurcz mięśni zginaczy w obrębie kończyn dolnych; u chorego leżącego na wznak zgina się kończynę dolna w biodrze i kolanie pod kątem prostym a następnie próbuje prostować w kolanie. Jeżeli ostatnia czynność napotyka opór, a wyprostowanie kończyny staje się niemożliwe to objaw Kerniga jest dodatni (metoda Oslera). W sposób klasyczny wywołuje się go umieszczając chorego na brzegu łóżka, dodatnich pozycji siedzącej ze zwisającymi nogami, po czym próbuje się wyprostować podudzia.
Stwierdzenie dodatnich objawów oponowych daje nam podejrzenie zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych.
Odruchy ścięgniste
0 – brak odruchu
1 – nieco zmniejszony
2 – przeciętny lub normalny
3 – wzmożony (szybszy niż normalny) – możliwe wskazanie na stan chorobowy
4 – nadmiernie wzmożony ze skurczem klonicznym.
Technika badania – pacjent rozluźniony, uderzamy lekko, zdecydowanie opuszczając z nadgarstka. Możliwym utrudnieniem jest brak zrelaksowania u pacjenta, możemy wtedy zastosować techniki relaksujące: zaciśnięcie zębów, wolną ręką (niebadaną) niech ściska swoje udo, jak badamy nogi to może zaciskać dłonie w hak i je rozciągać.
Badanie odruchów wykonujemy od głowy ku dołowi:
1. odruchy z mięśnia trójgłowego
2. odruchy z mięśnia dwugłowego
3. odruchy z mięśnia ramienno – promieniowego
4. odruchy zgięciowe palców
5. odruchy brzuszne
6. odruchy kolanowe
7. odruchy skokowe
8. odruchy podeszwowe
Odruch z mięśnia trójgłowego
Technika – układamy ramię pacjenta w poprzek tułowia, staw łokciowy zgięty pod kątem prostym (dobrze eksponuje ścięgno mięśnia trójgłowego), uderzamy młoteczkiem neurologicznym w ścięgno – prawidłowo powinien nastąpić skurcz mięśnia trójgłowego.
Odruch z mięśnia dwugłowego
Technika – należy umieścić swój kciuk na ścięgnie mięśnia dwugłowego (zgięcie łokciowe), następnie uderzyć młotkiem neurologicznym w swój palec - prawidłowo powinien nastąpić
skurcz mięśnia dwugłowego.
Odruch z mięśnia ramienno – promieniowego
Technika – przedramię w pozycji na wpół nawróconej, należy uderzyć młoteczkiem neurologicznym w odległości około 5 cm powyżej nadgarstka w kość promieniową bezpośrednio lub poprzez swój palec - prawidłowo powinien nastąpić skurcz mięśnia ramienno – promieniowego i dwugłowego.
Odruch zgięciowy palców
Technika – obecny przy patologicznym wzmożeniu odruchów z kończyny górnej; dłoń badanego w pozycji nawróconej, podtrzymujemy lekko zgięte palce chorego własną ręką
(najczęściej lewą) następnie uderzając młoteczkiem neurologicznym we własną rękę w powierzchnię grzbietową – dodatnia odpowiedź polega na krótkotrwałym zgięciu końców
palców przez chorego.
Odruchy brzuszne
Technika – pacjenta należy ułożyć płasko (rozluźniony), następnie podrażnić patyczkiem (spinaczem biurowym) powierzchnię górną (wzdłuż łuku żebrowego), środkową (wysokość pępka) – czasem pomijane oraz dolną (wzdłuż więzadła pachwinowego) – prawidłowo skurcz segmentu dotykanego.
Technika – kolana pacjenta powinny być zgięte pod kątem około 60 o podtrzymywane od spodu przez rękę badającego, uderzamy w więzadło rzepki – prawidłowo powinna nastąpić
reakcja prostowania kończyny dolnej (nadmierna reakcja może świadczyć o klonusie kolanowym – uszkodzenie drogi piramidowej).
Odruch skokowy
Technika – pacjent klęczy na kozetce podpierając się np. o ścianę stopy zwisają swobodnie odsłaniając ścięgno Achillesa (lub pacjent leżący kończynę dolna rotuje w pozycji odwiedzionej i skrajnie obróconej w stawie biodrowym, zgiętą w stawie kolanowym i skokowym), uderzamy w ścięgno młoteczkiem neurologicznym – prawidłowo powinno nastąpić zgięcie grzbietowe stopy (w polineuropatii obwodowej słabną).
Odruch podeszwowy
Technika – należy podrażnić boczną powierzchnię podeszwy w kierunku od pięty do podstawy piątego palca (czasem aż do palucha) np. za pomocą patyczka, należy obserwować
staw śródstopno - paliczkowy palucha – prawidłowo powinno nastąpić jego zgięcie podeszwowe ( przy uszkodzeniu drogi piramidowej paluch zgina się grzbietowo).
Schemat orientacyjnego badania neurologicznego
Odruch kolanowy
Chory rozebrany do pasa siedzi na krześle, ma zdjęte obuwie i skarpety (w pokoju stoi kozetka).
1/ „Proszę patrzeć na sufit” – badanie źrenic (wielkość, kształt i równość źrenic; ich odruchy na światło i nastawność).
2/ „Proszę stale patrzeć na mój palec” – badanie ruchów gałek ocznych i oczopląsu (ruchy gałek ocznych SA skojarzone, tzn. nigdy nie możemy w warunkach fizjologicznych poruszać jednym okiem. Polecamy pacjentowi śledzić palec, który przesuwamy w różnych kierunkach.
3/ „Proszę zamknąć mocno oczy” i następnie „Proszę wyszczerzyć zęby” – badanie nerwu twarzowego.
4/ „Proszę pokazać język” i następnie „Proszę poruszać językiem” – badanie nerwu podjęzykowego.
5/ „Proszę wyciągnąć obie ręce przed siebie” – obserwujemy czy nie ma opadania i zbaczania kończyn oraz drżenia palców.
6/ „Proszę nie napinać mięśni, trzymać ręce zupełnie swobodnie, luźno” – badanie odruchów z kończyn górnych (promieniowego, z mięśnia dwugłowego i z mięśnia trójgłowego).
7/ „Proszę zamknąć oczy i trafić palcem do nosa” – chory wykonuje to polecenie najpierw jedną, potem druga ręką (badanie zborności ruchów).
8/ „Proszę położyć się na plecach, otworzyć usta i oddychać powoli”- badanie odruchów brzusznych.
9/ „Proszę zgiąć nogi i trzymać je zupełnie swobodnie, luźno” – badanie odruchów kolanowych.
10/ „Proszę położyć nogi” – badanie odruchów podeszwowych.
11/ „Proszę zamknąć oczy i trafić piętą do kolana”- chory wykonuje tę próbę najpierw jedna a potem drugą kończyną (badanie zborności ruchów).
12/ „Proszę wstać, klęknąć na kozetce, oprzeć się rękami o ścianę, nogi trzymać zupełnie swobodnie, luźno” – badanie odruchów skokowych.
13/ „Proszę stanąć, stopy złączyć razem, zamknąć oczy” – próba Romberga.
Jeżeli chory skarży się na bóle głowy, należy zawsze zbadać
14/ Objawy oponowe – sztywność karku, objaw Kerniga.
15/ Dno oczu – tarcza zastoinowa.
16/ Szybkie badanie czucia w razie potrzeby najłatwiej można przeprowadzić stosując kłucia szpilką.
