Badanie Fizykalne - część VII - UKŁAD CHŁONNY

Prowadzący: Zygmunt Sitko

Badanie Fizykalne część VII

UKŁAD SIATECZKOWO - ŚRÓDBŁONKOWY

ANATOMIA

Układ limfatyczny (układ chłonny) jest otwartym układem naczyń i przewodów, którymi płynie limfa (chłonka jest to płyn o żółtawym zabarwieniu). Głównym źródłem limfy jest przesącz z osocza krwi, wydzieliny komórek i przewodu pokarmowego. Skład limfy jest zbliżony do osocza krwi. Zawiera ona białka, tłuszcze, wodę, sole mineralne oraz duże ilości białych ciałek krwi.

Układ limfatyczny składa się z naczyń limfatycznych (chłonnych) oraz węzłów limfatycznych. Jest to układ otwarty, tzn. drobne naczynia limfatyczne tego układu „otwierają” się bezpośrednio do przestrzeni międzykomórkowych.

Układ limfatyczny pełni w organizmie trzy podstawowe role:

* odpornościową - w węzłach limfatycznych powstają niektóre białe ciałka krwi.

* neutralizującą - zobojętnianie ciał obcych dla organizmu.

* odprowadzającą - odprowadzenie limfy z powrotem do krwi.
Układ naczyń limfatycznych bierze początek w przestrzeniach międzykomórkowych. Ściany tych naczyń są cienkie i wiotkie, przypominają budową żyły; zastawki naczyń limfatycznych są gęściej rozmieszczone. Dzięki temu limfa płynie tylko w jednym kierunku. Od przestrzeni międzykomórkowej, a następnie przez naczynia limfatyczne włosowate, węzły chłonne, pnie limfatyczne do odpowiednich żył; później limfa wraca po oczyszczeniu w węzłach chłonnych do krwiobiegu.

Układ limfatyczny można podzielić na cztery części:

1/ Naczynia chłonne szyi.

Naczynia chłonne szyi odprowadzają chłonkę z głowy i szyi. Płyn tkankowy zanim powróci do układu krążenia, jest filtrowany przez węzły chłonne w celu wyłapania wszelkich obcych cząsteczek. Pomaga to chronić organizm przed infekcjami.

2/ Naczynia chłonne klatki piersiowej.

Chłonka odprowadzana z kończyn górnych i klatki piersiowej przechodzi przez węzły chłonne pachowe położone w dołach pachowych. W ich wnętrzu chłonka jest filtrowana. Przefiltrowany płyn spływa naczyniami chłonnymi klatki piersiowej: przewodem chłonnym prawym i przewodem piersiowym. Przewód piersiowy jest głównym naczyniem układu chłonnego, zbiera nadmiar płynu z prawie wszystkich części ciała. Przewód piersiowy rozpoczyna się pod przeponą, następnie biegnie w górę wzdłuż przedniej powierzchni kręgosłupa i uchodzi do dużej żyły leżącej poniżej szyi.

3/ Naczynia chłonne jamy brzusznej.

Nadmiar płynu tkankowego ze wszystkich narządów jamy brzusznej, w tym żołądka, wątroby, trzustki i jelit, jest odprowadzany naczyniami chłonnymi do węzłów chłonnych w jamie brzusznej. Węzły te filtrują płyn, by usunąć zeń wszelkie szkodliwe cząsteczki, które mogłyby wywołać infekcję. Stąd przefiltrowany płyn płynie przewodem piersiowym do serca. Ważną rolę w zwalczaniu infekcji pełni śledziona, która leży w górnej części jamy brzusznej, po lewej stronie, zasłonięta dolnymi żebrami. Jedno z jej głównych zadań polega na umożliwieniu namnażania dwóch rodzajów komórek, makrofagów i limfocytów, które oczyszczają krew i biorą udział w reakcjach obronnych. Makrofagi filtrują krew, usuwając bakterie, resztki i zużyte erytrocyty; limfocyty niszczą wnikające do ciała mikroorganizmy.

4. Naczynia chłonne miednicy.

Naczynia chłonne występują zwykle w grupach. Przykładem może być górna część uda w okolicy pachwiny. Naczynia chłonne odprowadzają nadmiar płynu tkankowego z dolnej części tułowia do węzłów chłonnych. Wewnątrz każdego węzła sieć limfocytów wychwytuje szkodliwe organizmy, aby nie dopuścić do infekcji.

WYWIAD
Podstawowym zadaniem jest zebranie wywiadu od chorego od jak dawna odczuwa dolegliwości, jaki mają charakter, gdzie są zlokalizowane, czy związane są z wysiłkiem, itp. W szczególności pytamy czy wystąpiły następujące         

objawy (mogące świadczyć o chorobie układu chłonnego):                                       

- powiększenie węzłów chłonnych na szyi, pod pachami, nad obojczykami oraz w pachwinach                                            

- długo utrzymujący się kaszel                                                                                      

- łamanie w kościach                                                                                                        - ogólne osłabienie                                                                                                         

- podwyższona temperatura do 38 stop. C, która nie ustępuje po leczeniu przeciwzapalnym                                                                                                             

- silne pocenie się w nocy                                                                                               

- spadek wagi                                                                                                                  - utrata apetytu                                                                                                                 

- bóle kości                                                                                                                       

- powiększenie wątroby i śledziony                                                                                 

- silne swędzenie skóry                                                                                                   

-oraz pojawiające się i utrzymujące obrzęki.

OGLĄDANIE

Duże węzły chłonne są wyraźnie widoczne. Zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis) wywołuje ich powiększenie i tkliwość, skóra nad nimi może być zaczerwieniona i także objęta stanem zapalnym. Zapalenie powierzchownych naczyń limfatycznych (lymphangitis) spływających do regionalnych węzłów chłonnych widoczne jest w postaci wąskich czerwonych pręg zaczynających się w najbardziej dystalnie położonym miejscu infekcji. Zwróć uwagę czy występuje obrzęki, zmiana zabarwienia skóry lub inne zmiany skórne. Czy powiększone duże narządy układu limfatycznego: wątroba, śledziona oraz tarczyca.

PALPACJA

Kolejnym etapem jest badanie palpacyjne. Trzeba pamiętać aby zbadać całego pacjenta! Jeśli np. skarży się na bóle gardła czy szyi to nie poprzestajemy na badaniu węzłów chłonnych tylko tej okolicy. Jeśli badamy węzły chłonne trzeba zwrócić uwagę na ich wielkość, twardość, ruchomość, bolesność, symetryczność.

- Węzły o konsystencji gumy wskazują na występowanie chłoniaka;

- Węzły twarde, szorstkie, nieruchome są typowe dla nowotworów złośliwych;

- Węzły bolesne nasuwają podejrzenie zakażenia lub innych stanów zapalnych.

Przyczyny miejscowego powiększenia węzłów chłonnych:

- ostre lub przewlekłe zakażenie miejscowe,

- przerzuty nowotworowe (rak piersi, płuc, nerki, głowy i szyi),

- ziarnica złośliwa.

Przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych:

- chłoniak,

- ostra i przewlekłą białaczka limfocytowa,

- zakażenia wirusowe (HIV/AIDS, mononukleoza zakaźna, cytomegalia),

- zakażenia bakteryjne (gruźlica, brucelloza, kiła),

- toksoplazmoza,

- sarkoidoza,

- reakcje polekowe (fenytoina), choroba posurowicza,

- choroby autoimmunologiczne (toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów).

Trzeba zbadać ewentualne obrzęki - czy są symetryczne, twarde, ciastowate, miejscowe czy uogólnione, czy są bolesne, czy utrzymują się cały dzień, czy zmniejszają się lub zwiększają po zmianie pozycji, po nocy itd. Badanie fizykalne należy kontynuować badając brzuch pacjenta. Szukamy powiększonej wątroby i śledziony. Badamy czy oba te narządy są powiększone, czy występuje tylko splenomegalia (powiększona śledziona) czy także hepatomegalia (powiększona wątroba). Jeśli są powiększone to czy są twarde, bolesne, jak bardzo są powiększone np. w stosunku do łuku żebrowego (czy wystają spod łuku) albo w stosunku do talerza biodrowego (ile im brakuje do talerza biodrowego). Jeśli podejrzewamy schorzenie układu limfatycznego o charakterze uogólnionym, np. ziarnice złośliwą lub temu podobną, warto zbadać jeszcze bolesność palpacyjną mostka (szukamy nacieków na kościach).

KOLEJNOŚĆ BADANYCH WĘZŁÓW:

1/ przeduszne

2/ zauszne 

3/ potyliczne

4/ podżuchwowe

5/ podbródkowe

6/ szyjne powierzchowne

7/ szyjne tylne

8/ szyjne głębokie

9/ nadobojczykowe

Zasady badania palpacyjnego węzłów chłonnych: 

-badamy opuszkami palców, szyja nieco pochylona do przodu,

-badamy symetrycznie po obu stronach z wyjątkiem węzłów podbródkowych, przesuwamy węzły do góry i do dołu oraz na boki (ruch omiatający). Dokonaj oceny wielkości, kształtu i czy oddzielone, zlane w pakiety; prawidłowe małe, ruchome, zróżnicowane (oddzielne). Niepokojące wówczas gdy powiększone, tkliwe, bolesne.

OSŁUCHIWANIE

Stwierdzenie czy występuje szmer, przekrwienie narządu.

INNE BADANIA UKŁADU CHŁONNEGO

Badania wykonywane przy schorzeniach układu limfatycznego można podzielić na bez przyrządowe i przyrządowe, na inwazyjne i nieinwazyjne.

Ważnym badaniem jest także badanie neurologiczne - szukamy zaburzeń czucia, bóle korzonkowe, niedowłady kończyn, które mogą towarzyszyć chorobom układu limfatycznego.

Nad pozostałymi badaniami należy się zastanowić w zależności od wyników badania wstępnego: prostym i mało inwazyjnym badaniem jest badanie krwi chorego.

Szczególną uwagę należy poświęcić układowi biało krwinkowym; 

krwinki białe czyli leukocyty występują we krwi obwodowej. Produkowane są w szpiku kostnym i tkance limfatycznej. Ich podstawową funkcją jest obrona organizmu przed mikroorganizmami. W celu wstępnej oceny oznacza się ich liczbę.

Używane określenia:                                                                                           

1/ leukocytoza - wzrost liczby leukocytów powyżej normy                                       

2/ leukopenia - spadek poniżej 3000/μl                                                                       

3/ granulocytopenia - spadek poniżej 1500/μl                                                            

4/ agranulocytoza - spadek poniżej 500/μl

Kolejnym badaniem krwi pacjenta poza morfologią jest rozmaz krwi obwodowej czyli leukogram, tzw. wzór Schillinga. 

Odpowiednio barwiony preparat krwi ocenia się pod mikroskopem.                                                                              

Wartości prawidłowe:                                                                                                    ·Neutrofile z jądrem pałeczkowatym 1-5 %                                                               

· Neutrofile z jądrem podzielonym 40-70%                                                                   

· Eozynofile 1-3%· Bazofile 0-1%                                                                                 

· Limfocyty 20-45%                                                                                             ·Monocyty 3-8%                                                                                            

Przesunięcia w prawidłowym składzie procentowym mogą świadczyć o występowaniu wielu schorzeń, np. w chorobach nowotworowych (ale nie tylko) stwierdza się zwiększoną liczbę bazofilów, eozynofilów, limfocytów oraz leukopenię. 

Kolejnym badaniem układu limfatycznego jest badanie szpiku kostnego. Nie jest to już badanie nieinwazyjne, ale często niezbędne do dalszej diagnostyki i postępowania.                                                                                                                   

Szpik bada się w dwojaki sposób. 

Może to być: biopsja aspiracyjna i trepanobioptat. Poza badaniem szpiku często rozstrzygającym badaniem jest biopsja węzła chłonnego (nakłucie węzła celem pobrania jego fragmentów do dalszego badania) oraz badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub narządu poza limfatycznego zajętego chorobą. Do badania pobiera się cały węzeł lub pakiet węzłów chłonnych.                                                                                            

W dalszym etapie diagnostyki pacjenta należy wykonać RTG klatki piersiowej (sarkoidoza, nowotwory złośliwe, zapalenie płuc – różnicowanie), badanie to uwidacznia zajęcie węzłów śródpiersia i poszerzenie przewodu piersiowego.   

RTG kośćca wykonuje się w dalszym etapie badań poszukując ubytków kostnych (osteolitycznych) w żebrach,mostku, czaszce, kręgosłupie i miednicy, które to ubytki towarzyszą często zaawansowanej chorobie układu limfatycznego.

Usg –jest badaniem nieinwazyjnym ale przydatnym. Możemy wykonać badanie usg różnych okolic ciała, np.węzłów chłonnych szyi, ale najczęściej wykonujemy je w celu badania jamy brzusznej. Szukamy tu powiększonych, zajętych węzłów chłonnych, powiększonej wątroby czy śledziony co potwierdza albo wyklucza wyniki wcześniejszego badania palpacyjnego.                         

Potwierdzeniem wcześniejszych wyników może być też badanie tomografem komputerowym lub rezonans magnetyczny różnych okolic ciała.

Scyntygraficzne badanie - badanie izotopowe, np. jodem promieniotwórczym tarczycy i izotopowe badanie kości. W badaniu ocenia się różnice gromadzenia izotopu przez tkankę prawidłową i nowotworową.

Bardziej skomplikowanymi i rzadziej wykonywanymi badaniami są:

* Testy cytochemiczne ujawniające enzymy jądrowe lub cytoplazmatyczne, charakterystyczne dla danego typu komórek lub etapu ich rozwoju

* Immunofenotyp komórek chłoniakowych

* Elektroforeza białek

* Badania cytogenetyczne.

Te wszystkie badania można wykonać diagnozując schorzenia układu limfatycznego człowieka. Ale zawsze przed zleceniem badania należy się zastanowić co chcemy osiągnąć wykonując dane badanie, jakich wyników możemy się spodziewać, oraz w jaki sposób uzyskany wynik pomoże w dalszej diagnostyce. Trzeba też szczegółowo zapoznać się z wynikami uprzednio wykonanych badań, zanim zlecimy wykonanie następnego.

A przede wszystkim trzeba się zastanowić jakie korzyści dla pacjenta przyniosą kolejne wyniki badań, jaki jest stan ogólny pacjenta. Trzeba najpierw z pacjentem porozmawiać, wyjaśnić naturę choroby, celowość naszych badań, omówić możliwość występowania powikłań i uzyskać akceptację oraz zgodę pacjenta na wykonanie badań.