Badanie Fizykalne część IV
UKŁAD KRĄŻENIA
A. Układ krążenia tworzą:- serce- tętnice- żyły- naczynia włosowate
B. Serce – główny narząd układu krążenia, położony w śródpiersiu; zbudowany z mięśnia poprzecznie prążkowanego. Cykl pracy - krew z przedsionka prawego zastawką trójdzielną płynie do komory prawej i poprzez zastawkę półksiężycowatą do pnia płucnego; krew z przedsionka lewego poprzez zastawkę mitralną (dwudzielną) płynie do komory lewej i zastawką aortalną do aorty. Rzut ujścia przedsionkowo-komorowego lewego i zastawki dwudzielnej leży na wysokości końca mostkowego żebra IV lewego. Rzut ujścia przedsionkowo komorowego prawego pada na przecięcie się linii łączącej końce mostkowe żebra III lewego i VI prawego z linią pośrodkową przednią. Rzut ujścia aorty leży za mostkiem, w pobliżu jego lewego brzegu na wysokości III międzyżebrza. Wreszcie ujście pnia płucnego rzutuje się na miejsce połączenia III lewej chrząstki żebrowej z mostkiem. W tych miejscach można wysłuchać tony serca, tzn. dźwięki czy szmery powstające przy jego pracy. Zastawkę dwudzielną osłuchujemy na koniuszku serca, w V międzyżebrzu, na 1,5 cm w prawo od linii środkowo – obojczykowej lewej. Zastawkę aorty osłuchujemy w II międzyżebrzu prawym przy prawym brzegu mostka, a zastawkę pnia płucnego w II międzyżebrzu lewym przy lewym brzegu mostka. Wreszcie zastawkę trójdzielną osłuchuje się po prawej stronie podstawy trzonu mostka na wysokości przyczepu V i VI chrząstki żebrowej.
WYWIAD
Wywiad rozróżniamy ze względu na rodzaj wizyty:
A. Początkowa gdzie pytamy o związki z innymi, gdzie mieszkają, zatrudnienie, inne obowiązki, zobowiązanie wobec innych, poziom wykształcenia, co chcą osiągnąć, ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, dochody;
B. Kontrolna gdzie pytamy o główne zmiany, ocenę z leczenia, stosowanie się do zaleceń, bariery w kontynuacji zaplanowanych działań.
Wywiad szczegółowy uzupełniamy o kwestie pominięte przy wywiadzie ogólnym oraz mające wpływ na układ krążenia. Ważnymi odnośnikami są: wiek, rasa i płeć osoby badanej. Zadając pytania pamiętajmy o zasadach podanych przy „ocenie głównej dolegliwości” to jest:
• czy pacjent stwierdza zmiany w badanym obszarze,
• umiejscowienie,
• charakter,
• wielkość,
• przebieg,
• okoliczności,
• czynniki nasilające lub łagodzące,
• objawy towarzyszące.
Uwaga !
Uzyskane informacje należy umieścić w czasie /dni, tygodnie, miesiące lub lata/ oraz czy istnieje związek z porą roku, podróżą, leczeniem, wykonywanym zawodem.
1/ Wywiad kardiologiczny pytamy o:
a. wywiad rodzinny – nadciśnienie, choroby serca, zawał serca, udar mózgu, cukrzyca, hypercholesterolemia;
b. obecne objawy – sinica/bladość, duszność wysiłkowa, duszność orthopea/kładzenie na plecach – niewydolność serca lewokomorowa; zapytać ile poduszek i czy ostatnio więcej/, ból przedsercowy /zamostkowy/, obrzęki, palpitacje i omdlenia;
c. przebyte choroby – gorączka reumatyczna, częste anginy, szmery sercowe, choroby serca, nadciśnienie, przebyta diagnostyka serca, obecne leczenie farmakologiczne, wysiłek fizyczny/czy występuje i jak duży/, sposób odżywiania, poziom lipidów.
2/ Badanie układu krążenia polega na:
-oglądaniu – całej klatki piersiowej /okolica przedsercowa i koniuszkowa czy nie występuje nadmierne wychylenie/, wygląd fizyczny, cechy wyczerpania, kończyny /kształt paznokci i ich kolor, obrzęki czy są i jakie, kształt i zarys naczyń, rozmieszczenie owłosienia, owrzodzenia, kolor skóry – sinica, bladość/,
- opisie spostrzeżeń – umiejscowienie, wielkość zaobserwowanych zmian,
- badaniu palpacyjnym – okolica przedsercowa /impuls koniuszkowy, unoszenie i/lub drżenie/,kończyny /temperatura i tętno/. Impuls koniuszkowy przy niewydolności lewokomorowej i przeroście lewej komory koniuszek może się przesunąć nawet do 2,5 cm w lewo w stronę linii pachowej lewej możemy określić
poprzez wskazanie
1. lokalizacji,
2. średnicy – nie powinna wykraczać poza jedną przestrzeń międzyżebrową,
3. amplitudy = siły – lekka, skacząca, nieobecna,
4. czas trwania – ile razy na minutę,
- opukiwaniu – określające wymiar serca możliwe ale trudne
- osłuchiwaniu – tony zastawek trójdzielnej i mitralnej określamy jako S1 „LAB” (są lepiej słyszalne od S2 ), tony zastawek aortalnej i półksiężycowatej określamy jako S2 „DAB” (są gorzej słyszalne od S1). S1 i S2 - osłuchujemy membraną bo są to tony wysokie a S3 i S4 -osłuchujemy lejkiem bo są to tony niskie w tym także możemy wysłuchać szmery patologiczne.
Serce osłuchujemy w trzech pozycjach
1. płaskiej lub półsiedzącej,
2. na lewym boku – uderzenie koniuszkowe lub szmery,
3. siedzącej z lekkim pochyleniem do przodu –przybliża serce do klatki piersiowej i łatwiej wysłuchać szmery.
S3 - „Galop komorowy” najlepiej wysłuchać w okolicy koniuszkowej za pomocą lejka, może świadczyć o niedomykalności lewokomorowej; pojawia się gdy krew spieszy się z przedsionka do komory i mocno uderza o komorę; pojawia się wcześnie podczas rozkurczu komór następuje S2 /zamknięcie zastawek „A” i „P”/ następnie otwierają się „T” i „M” i słychać S3.S4 - „Galop przedsionkowy” wysłuchujemy przy koniuszku serca lejkiem i odróżniamy porównując w jakiej fazie cyklu serca go wysłuchaliśmy, występuje przy niedokrwieniu, nadciśnieniu płucnym, kardiomiopati, zwężeniu zastawki półksiężycowatej; pojawia się gdy wzrasta opór komór na ich wypełnianie krwią /wzrasta sztywność komór/ wskutek końcowego wypełnienia komór krwią przed zamknięciem zastawek „T” i „M” pojawia się tuż przed S1.
SZMERY SERCOWE
są wywołane poprzez burczenie – są to zawirowania w przepływie krwi, czasem przez zwężenie, poszerzenie, niedomykalność zastawek a czasem otwory w przegrodach serca.
Szmery serca posiadają cechy je identyfikujące:
1/ w którym okresie cyklu występuje, skurczu czy rozkurczu- szmer skurczowy pomiędzy S1 a S2- szmer rozkurczowy pomiędzy S2 a S1- szmery pan systoliczne skurczowo – rozkurczowe S1 a S2 a S1
2/ kształt -kreszendo – od niskiego do wysokiego- de kreszendo – od wysokiego do niskiego- kreszendo – de kreszendo – od niskiego przez wysoki do niskiego- stały - równy
3/ lokalizacja – maksymalne natężenie – czy np. nad zastawką mitralną
4/ promieniowanie – sprawdzamy we wszystkich kierunkach i notujemy gdzie się on wycisza /przy niedomykalności zastawki aortalnej może sięgać aż do szyi
