Badanie Fizykalne część V
JAMA BRZUSZNA
ANATOMIA
Dla celów opisowych brzuch jest ogólnie podzielony na cztery kwadranty z pomocą linii umownych krzyżujących się na pępku: prawy górny, prawy dolny, lewy górny, lewy dolny kwadrant.
Inny system dzieli brzuch na dziewięć części. Nazwy dla trzech z nich to powszechnie używane: nadbrzusze, okolica pępkowa, podbrzusze.
Lewy górny zawiera:
- śledziona – pod przeponą 9-11 żebro, tylne ułożenie w linii środkowo-pachowej
- żołądek – pokrywa śledzionę
- nerka – lewa wys. 12 żebra /kąt żebrowo – kręgowy/
- trzustka – trzon i ogon
- okrężnica – część.
Lewy dolny zawiera:
- esica – wąska tuba /wypełniona kałem u osób szczupłych wyczuwalna/
- jajnik lewy
- jajowód lewy
- moczowód lewy.
Prawy górny zawiera:
- prawy płat wątroby
- pęcherzyk żółciowy – za płatem wątroby nad górnym biegunem nerki:
- odźwiernik, dwunastnica i górna część prawej nerki.
Prawy dolny zawiera:
- dolną część prawej nerki
- wstępującą część okrężnicy
- kątnica
- prawy moczowód
- prawy jajnik i jajowód.
W linii środkowej znajduje się pęcherz i macica u kobiet; znajdują się też naczynia: aorta/nieco na lewo od pępka słyszalny szmer niskotonowy – badany lejkiem/.
WYWIAD
W wywiadzie pytamy o:
1. problemy z przełykaniem
2. niestrawność – co przez to rozumie /pieczenie, rozdymanie/
3. ból w górnej części brzucha należy różnicować z bólem pochodzącym z klatki piersiowej
4. nudności, wymioty – OLDCART
5. ból – skurczowy, piekący, dręczący; trzewny – uogólniony, ścienny – stan zapalny otrzewnej ściennej, przeniesiony – przemieszczenie np. woreczek żółciowy może boleć w okolicy pleców
6. apetyt, waga – czy były wahania
7. wypróżnienia – jak często, kolor, konsystencja, obecność krwi w stolcu lub smoliste stolce, zaparcia, biegunki
8. alkohol, leki w tym odurzające
9. żółtaczka
10. przeszczep nerki, wątroby
11. częstość oddawania moczu, kolor, parcie , krew w moczu
12. leki i uczulenia.
Chociaż ocena jamy brzusznej składa się z czterech metod badawczych /oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja/, to jednak badanie palpacyjne jest techniką najbardziej użyteczną w wykrywaniu stanów patologicznych.
Kolejność stosowania technik jest następująca:
1. oglądanie,
2. osłuchiwanie,
3. opukiwanie,
4. palpacja.
Jedynym instrumentem potrzebnym do badania jest stetoskop; czasem korzystamy z metra krawieckiego do
pomiaru obwodu brzucha.
Podstawowe warunki potrzebne dla dobrego badania brzucha zawierają:
1. dobre oświetlenie,
2. zrelaksowany pacjent,
3. pełna ekspozycja brzucha.
Celem zapewnienia pełnego relaksu należy pamiętać, że:
1/ pacjent powinien mieć opróżniony pęcherz,
2/ ułożyć pacjenta w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, czasami też można podłożyć wałek pod kolana, celem zmniejszenia napięcia mięśni brzucha,
3/ kończyny górne pacjenta ułożyć wzdłuż ciała. Często pacjent zakłada ręce za głowę – to zwiększa napięcie brzucha,
4/ ręce badającego powinny być ciepłe, paznokcie krótkie. Pomocnym jest ogrzanie stetoskopu w rękach,
5/ podczas badania nie okazywać pośpiechu, ani też wykonywać nagłych ruchów,
6/ jeśli pacjent jest spięty, trzeba odwrócić jego uwagę przez podjęcie rozmowy, zadawanie pytań,
7/ jeżeli pacjent jest wystraszony, wrażliwy na dotyk obcej ręki, można rozpocząć palpację za pomocą jego ręki, przykrywając ją naszą ręką – badającego. Po chwili można zsunąć ją badając bezpośrednio,
8/ poprosić pacjenta, aby wskazał okolice odczuwania bólu. Badający zmniejszy wtedy siłę ucisku.
Należy obserwować twarz pacjenta podczas przeprowadzania badania. Optymalną pozycją badającego jest miejsce z prawej strony badanego.
OGLĄDANIE
Zaczynamy badanie zwykle z pozycji stojącej po prawej stronie łóżka. Obserwując kontury brzucha i ewentualnie widoczną perystaltykę, można przyjąć pozycję kuczną, która to ułatwia.
Uwagi:
1. Skóra
- blizny, opisz lokalizację, rozstępy
- poszerzenie żył. Normalna sieć żylna może być widoczna.
(różowo-purpurowe rozstępy są w zespole Cuchinga)
2. Pępek
- jego kontur, lokalizacja, objawy zapalenia lub przepuklina.
3. Kontur brzucha
- jest płaski lub wklęsły. Czy nie ma miejscowych wybrzuszeń.
Zaobserwuj również okolicę pachwinową.
(nadłonowe wybrzuszenie wypełnionego pęcherza lub macicy ciężarnej)
4. Symetria - (asymetria powiększonych organów)
5. Powiększenie narządów
- podczas oddychania zaobserwuj czy powiększona wątroba lub
śledziona schodzi poniżej łuku żebrowego.
6. Guzy - (guzy w okolicy podbrzusza pochodzące od jajników)
7. Perystaltyka
- obserwuj przez kilka minut, jeżeli podejrzewasz niedrożność jelitową. U ludzi bardzo szczupłych perystaltyka może być widoczna.
8. Pulsacje
- normalne pulsacje aorty jest często widoczna w nadbrzuszu. (zwiększona pulsacja tętniaka aorty lub zwiększone ciśnienie pulsacyjne) ciśnienie pulsacyjne)
OSŁUCHIWANIE
Osłuchiwanie przynosi korzyści w ocenie ruchliwości jelit i wykrywaniu zwężeń tętnic. Należy osłuchiwać brzuch przed jego badaniem palpacyjnym, ponieważ manewry palpacyjne zwiększają perystaltykę. Przyłóż membranę stetoskopu do brzucha. Wysłuchuj dźwięków perystaltycznych i zaobserwuj ich częstość oraz charakter. Normalne dźwięki to: kruczenia i przelewania, a częstość ich ma zakres 5-34/min. Najlepiej słyszalne są w prawym dolnym kwadrancie. Dźwięki perystaltyczne mogą być zaburzone przez biegunkę, niedrożność oraz zapalenie otrzewnej. Jeżeli pacjent ma nadciśnienie, osłuchaj okolice nadbrzusza /tętnica nerkowa/ w poszukiwaniu szmerów pochodzących z naczyń. W tym wypadku zastosuj lejek stetoskopu. Jeżeli podejrzewasz niewydolność tętnic w kończynach dolnych, osłuchaj aortę brzuszną, tętnice biodrowe oraz tętnice udowe. U pacjentów z nadciśnieniem szmery w nadbrzuszu, szczególnie gdy promieniują bocznie sugerują zwężenie tętnicy nerkowej. Częściowe zwężenie tętnic powoduje zawirowania krwi, co może objawiać się szmerem.
OPUKIWANIE
Opukiwanie jest użyteczne dla ogólnej orientacji o jamie brzusznej, dla wykonania pomiaru wątroby, czasem śledziony, identyfikacja wodobrzusza, lub twardych guzów, mas kałowych oraz powietrza w żołądku i jelitach. Opukiwanie dla ogólnej orientacji: opukujemy brzuch we wszystkich czterech kwadrantach i oceniamy ogólnie rozmieszczenie wypuku bębenkowego oraz stłumienia. Zwykle wypuk bębenkowy dominuje. Wypełniony pęcherz powoduje stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej.
Wątroba
Opukiwanie zaczynamy w linii środkowo-obojczykowej na poziomie nieco poniżej pępka – przesuwając się do góry w kierunku wątroby. Ustal dolny brzeg wątroby wysłuchując pierwsze stłumienie wypuku. Następnie ustal górny brzeg wątroby. Zaczynając nad płucami w linii środkowo -obojczykowej słyszymy najpierw rezonans /w płucach znajduje się dużo powietrza/, następnie przesuwając się w kierunku wątroby pierwsze stłumienie wypuku określa górny brzeg. Większa rozpiętość stłumienia świadczy o powiększeniu wątroby. Nie powiększona wątroba mieści się pod łukiem żebrowym.
Śledziona
Stłumienie z nad śledziony możemy wykryć jako małą owalną powierzchnię w okolicy dziesiątego międzyżebrza w linii środkowo-pachowej. Gdy chcemy określić wielkość śledziony – opukujemy ją w różnych kierunkach, wsłuchując się w stłumienie wypuku.
PALPACJA
Palpacja lekka
Jest szczególnie pomocna w określeniu oporu, tkliwości brzucha oraz narządów umieszczonych powierzchniowo i guzów. Delikatność tego badania pomaga pacjentowi zrelaksować się. Trzymając palce złączone razem badamy paliczkami w sposób delikatny zagłębiając je nieco w brzuchu. Unikamy gwałtownych ruchów.
Przesuwając się płynnie – badamy wszystkie cztery kwadranty. Rozpoznajemy narządy, oraz ewentualnie istniejący opór, tkliwość. Jeżeli istnieje opór /obrona/ należy wykryć czy nie jest to opór dowolny czy skurcz nie zależy od woli.
Palpacja głęboka
Zwykle jest potrzebna do opisania narządów jamy brzusznej i mas. Podobnie jak w badaniu poprzednim – używamy dłoniowej powierzchni palców, badając wszystkie cztery kwadranty. Zidentyfikuj jakiekolwiek masy, oraz określ ich lokalizację, rozmiar, kształt, konsystencje, tkliwość, pulsowanie i ruchliwość. Zidentyfikuj każdą bolesną, tkliwą powierzchnię. Jeżeli głęboka palpacja jest trudna z powodu otyłości, lub oporu mięśniowego – użyj dwóch rąk nakładając jedną na drugą.
Palpacja wątroby
Umieść swą lewą rękę równolegle do pleców na wysokości 11-12 żebra. Przez uciskanie lewą ręką do przodu wątroba pacjenta jest łatwiej wyczuwalna od przodu. Umieść swą prawą rękę na brzuchu pacjenta równolegle do mięśnia prostego brzucha z końcami palców dobrze poniżej granicy stłumienia nad wątrobą. Poleć pacjentowi nabrać głęboki wdech. Spróbuj wyczuć brzeg wątroby jak zbliża się do dołu w kierunku twoich palców. Badalna, normalna wątroba wykazuje twardy, ostry o regularnym zarysie z gładką powierzchnią brzeg. Jeżeli nie uda się za pierwszym razem należy zwiększyć siłę ucisku do środka i powtórzyć manewr. Unikaj zbyt bliskiego położenia palców do prawego łuku żebrowego. Jeżeli wątroba jest badana należy opisać jej kontur i powierzchnię i zanotować jakąkolwiek tkliwość. Tkliwość sugeruje stan zapalny.
Palpacja śledziony
Za pomocą lewej ręki sięgnij przez pacjenta i podtrzymaj jego plecy na wysokości 11-12 żebra ciskając do przodu jego lewy łuk żebrowy. Za pomocą prawej ręki poniżej lewego łuku żebrowego uciśnij w kierunku śledziony. Zacznij palpację dość nisko, aby być pewnym że jest niżej powiększonej śledziony. Jeżeli twoja ręka jest umieszczona zbyt blisko łuku żebrowego, napotkasz trudność we wsunięciu jej pod łuk i badaniu śledziony. Poleć pacjentowi nabrać głęboki wdech spróbuj wtedy wyczuć palcami brzeg śledziony, który schodzi w dół.
Bardzo powiększona śledziona jest czasami pominięta, ponieważ badający zaczął zbyt wysoko na brzuchu i nie wyczuł jej dolnego brzegu. Jeżeli w ogóle śledziona jest badalna u dorosłego, wtedy prawdopodobnie jest powiększona.
Badane objawy
- Objaw Blumberga (ang. Blumberg sign, rebound tenderness) – objaw stwierdzany w badaniu przedmiotowym u chorych z ostrym zapaleniem otrzewnej. Objaw charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany mechanizm patofizjologiczny objawu to sklejanie się blaszek włóknika powstałych w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej.
- Objaw Murphy`ego to objaw chorobowy służący do różnicowania bólu w okolicy podżebrowej prawej. Uważa się że jest dodatni w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego, natomiast ujemny w przypadku zapalenia dróg żółciowych bądź ich kamicy. Badanie objawu wykonuje się w pozycji leżącej na wznak, polega na położeniu dłoni w okolicę podżebrową prawą w linii środkowo obojczykowej (lokalizacja pęcherzyka żółciowego) i nakazanie wykonania przez badanego głębokiego wdechu. Objaw uważa się za dodatni, jeśli badany przerwie wdech, co spowodowane jest bólem. W trakcie wdechu rozprężające się płuca oraz napinająca się przepona powodują ruch znajdujących się poniżej wątroby oraz leżącego na jej dolnym brzegu pęcherzyka żółciowego, który obniżając się przy wdechu uderza w palce badającego, powodując w przypadku jego stanu zapalnego ból i odruchowe wstrzymanie oddechu.
- Objaw Chełmońskiego - to objaw chorobowy występujący w chorobach wątroby, polegający na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia w okolicę łuku żebrowego prawego. Zwykle badanie tego objawu polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki. W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw za dodatni i świadczy to o istnieniu procesu zapalnego pęcherzyka
żółciowego, zwłaszcza w kamicy żółciowej.
- Objaw Goldflama - w badaniu fizykalnym wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej. Objaw opisał jako pierwszy polski neurolog Samuel Goldflam.
- Objaw Rovsinga jest objawem zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku anty perystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy
uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego niebezpieczne. Nazwa objawu pochodzi od Thorkilda Rovsinga.
OCENA BRZUCHA - Norma i Patologia
1) stanu skóry
norma (miękka)
patologia (twarda, napięta, tkliwa)
2) ruchu robaczkowego jelit
norma (nie są zauważalne)
patologia (widoczna perystaltyka: może świadczyć na zwężenie odźwiernika)
3) ocena kształtu brzucha
norma (nieco wystający, zaokrąglony)
patologia (duży, sterczący brzuch: może wskazywać na
torbielowatość trzustki, hypokaliemię, krzywicę, niedoczynność tarczycy, zaparcia, uszkodzenia jelit)
4) pępka
norma (wystający pępek)
patologia (przepuklina pępkowa)
