Prowadzący: Zygmunt Sitko
Badanie Fizykalne część I
WYWIAD
Wywiad przeprowadzany w ramach badania fizykalnego ukierunkowuje nas do planowania przyszłych działań pielęgniarskich lub położniczych. Uzyskujemy w ten sposób informacje kim jest pacjent, jak odbiera swoje objawy i choroby oraz zdobywamy jego zaufanie.
Warunki przeprowadzania wywiadu:
1/ Przygotowanie własne
- przegląd dokumentacji lub skierowania
- środowisko – otoczenie zapewniające intymność i bezpieczeństwo, czyste i dobrze oświetlone, właściwie wyposażone
- sposób zachowania się pacjenta
- sporządzanie notatek
2/ Poznawanie pacjenta
- przywitanie pacjenta
- zapewnienie komfortu
- pytania otwarte
- słuchanie pacjenta: ułatwianie, refleksja, odpowiedzi wyrażające empatię, pytanie o odczucia, konfrontacja, interpretacja
- zakończenie
3/ Zdobywanie dodatkowych informacji /wyniki laboratoryjne, radiologiczne, konsultacje/
4/ Utrudnienia w przeprowadzeniu wywiadu
- wiek, milczenie, gadatliwość, złość i nienawiść, wielość dolegliwości i objawów, pacjent lękowy, nadużywanie alkoholu i narkotyków, słaba pamięć, atrakcyjny seksualnie lub uwodzący, trudności w czytaniu lub obcojęzyczność, ograniczona inteligencja, ograniczenie fizyczne, rodzina i przyjaciele, choroba terminalna,
5/ Zebrane informacje wg zasady OLDCARTO - outset - początek
L - location - lokalizacja
D - duration - czas trwania
C - character - charakter
A - aggravating factors - czynniki pogarszające
R - relieving factors - czynniki łagodzące
T - treatment - zastosowane leczenie - należy zapisać wg zasady SOAPS - Subiektywne - co powie pacjent i inni o pacjencie
O - Obiektywne - co my stwierdzamy
A - Assesment - ocena
P - Plan - co zrobimy
6/ Po pierwsze Kompleksowy Wywiad Zdrowotny /tylko za pierwszym razem/
dane ogólne: data zbierania wywiadu, dane personalne, źródło skierowania, ubezpieczenie zdrowotne, PESEL,
główne dolegliwości, przebieg obecnej choroby, choroby przebyte, obecny stan zdrowia
/przyjmowane leki, uczulenia, tytoń, alkohol, narkotyki, dieta
– odżywianie, badania przesiewowe, szczepienia, rytm snu, wysiłek fizyczny i odpoczynek, zagrożenia środowiskowe – dom/szkoła/miejsce pracy, czynniki wpływające na bezpieczeństwo – np. pasy bezpieczeństwa,
choroby przebyte w dzieciństwie, choroby wieku dojrzałego, choroby psychiczne, wypadki i urazy, hospitalizacje, zabiegi operacyjne, choroby w rodzinie
- parametry ogólne: waga, wzrost, temperatura, RR, tętno, oddech, obwód
- głowa w tym narządy zmysłów: bóle – głowy/oczu/uszu, urazy, zaburzenia równowagi, ostrość wzroku, okulary lub soczewki, ostatnie badanie oczu, zaczerwienienie, nadmierne łzawienie, podwójne widzenie, plamy i plamki, migające światła, jaskra, zaćma; słuch - szum w uszach, zawroty głowy, infekcja, wyciek, częste przeziębienia; katar sienny, krwawienia z nosa, problemy z zatokami
- jama ustna i gardło: stan uzębienia i dziąseł, krwawienie z dziąseł, wizyty dentystyczne, bolesność języka, częste bóle gardła, chrypka – zmiana głosu, owrzodzenia
- szyja: powiększone węzły chłonne, wole, ból lub sztywność szyi
- piersi: guzki, ból lub dyskomfort, wyciek z brodawki, samokontrola
- układ pokarmowy: problemy z połykaniem, zgaga, apetyt, nudności, wymioty, niestrawność. Częstość wypróżnień, zabarwienie i objętość stolca, zmiana rytmu wypróżnień, krwawienie z odbytu lub smoliste stolce, guzki krwawnicze, zaparcia, biegunka. Ból brzucha, nietolerancja pokarmowa, nadmierne odbijanie się lub oddawanie gazów. Żółtaczka, kłopoty ze strony wątroby lub pęcherzyka żółciowego, zapalenie wątroby
- układ oddechowy: kaszel, plwocina – kolor/ilość, krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej, ostatnie zdjęcie płuc
- układ krążenia: problemy z sercem, wysokie ciśnienie tętnicze krwi, gorączka reumatyczna, szmery w sercu, duszność, obrzęki, kołatanie serca, ból serca, chromanie przestankowe, zakrzepica, żylaki kończyn dolnych, wcześniejsze EKG lub inne badanie serca
- układ moczowo – płciowy: częstość oddawania moczu, pieczenie i ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz, nietrzymanie moczu, zakażenia układu moczowego, wyciek z cewki moczowej, orientacja seksualna, choroby przenoszone drogą płciową, u mężczyzn: ból jąder, przerost gruczołu krokowego; u kobiet : upławy, świąd, guzki, pierwsza miesiączka, regularność, czas trwania miesiączek, krwawienia między miesiączkowe, bolesne miesiączkowanie, liczba ciąż i porodów, powikłania w ciąży, bolesne stosunki płciowe, metody antykoncepcji
- układ mięśniowo – szkieletowy: bóle mięśni i stawów, sztywność, zapalenie stawów, dna moczanowa, ból w okolicy krzyżowej kręgosłupa
- układ nerwowy: omdlenia, utraty przytomności, napady padaczkowe, osłabienie, porażenie, drętwienie, mrowienie, drżenia lub inne ruchy mimowolne, zaburzenia pamięci
- układ krwiotwórczy: objawy niedokrwistości, łatwe powstawanie siniaków lub krwawień, przetoczenia krwi w przeszłości – reakcje uboczne
- układ endokrynologiczny: kłopoty z tarczycą, nietolerancja zimna lub gorąca, nadmierna potliwość, cukrzyca, nadmierne pragnienie lub głód, wielomocz, nieregularne miesiączki, zmiany skórne, nadmierne napięcie nerwowe
- stan psychiczny: nastrój w tym jego obniżenie, pamięć, myśli samobójcze, napięcie nerwowe, lęki, zaburzenia emocjonalne.
7. Po drugie Wywiad Rodzinny i Środowiskowy- wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci /może również innych krewnych/
- występowanie chorób i objawów takich jak te, które występują u pacjenta
- sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta, w tym rodzina i przyjaciele
- rytm życia codziennego – w ciągu doby
- wyznanie – jeżeli ma to znaczenie
- pogląd na teraźniejszość i przyszłość
- warunki mieszkaniowe
8. Po trzecie Wywiad Zawodowy- chronologia zatrudnienia
- środowisko i warunki pracy
- urazy i choroby zawodowe
9. Struktura wywiadu- przedstawienie się
- udział pacjenta w przedstawianiu dolegliwości
- zebranie wywiadu dotyczącego obecnej choroby i badanie fizykalne
- postawienie diagnozy pielęgniarskiej
- rozwinięcie planu wraz z pacjentem
- zakończenie
10. Badanie Fizykalne należy przeprowadzać przy zachowaniu maksimum intymności, ciało w czasie badania powinno być przykryte, należy jednak widzieć, dotknąć a serce i płuca osłuchać.
Przeprowadzać w sposób usystematyzowany z jak najmniejszą ilością przemieszczeń, zawsze informując pacjenta co będziemy wykonywać.
Zakres Badania przedmiotowego
• Ogólne wrażenie – zwięzły opis osoby, wyglądu, postawy, sposobu zachowania• Oznaki życiowe – częstość tętna, oddechu, ciśnienie tętnicze krwi, czasem temperatura
• Ciężar ciała i wzrost – (w lekkim ubraniu)
• Skóra – zabarwienie, powierzchnia, widoczne zmiany; włosy i paznokcie
• Głowa – włosy, owłosiona skóra głowy, czaszka, twarz
• Oczy – ostrość wzroku, pole widzenia, spojówki, twardówka; rogówka, tęczówka, soczewka, źrenice (wielkość, kształt, reakcja na światło)
• Uszy – małżowiny, przewód słuchowy, błony bębenkowe, słuch, a jeśli są wskazania próba Webera i Rinnego
• Nos – błona śluzowa, przegroda, tkliwość zatok
• Jama ustna – wargi, błona śluzowa, dziąsła, zęby język, gardło
• Szyja – gruczoł tarczowy, tchawica
• Węzły chłonne – szyjne, pachowe, nadkłykciowe, pachwinowe
• Klatka piersiowa/płuca – oddychanie (rytm, wysiłek, słyszalność), kształt klatki piersiowej, drżenie
piersiowe, odgłos opukowy, szmer oddechowy, odgłosy dodatkowe
• Układ krążenia – tętno na tętnicach szyjnych, ciśnienie w żyłach szyjnych, uderzenie koniuszkowe,
tony serca, dodatkowe zjawiska osłuchowe, szmery
• Gruczoły piersiowe – wielkość, symetria, tkliwość, badalne twory
• Brzuch – kształt, blizny, odgłosy perystaltyki jelit, odgłos opukowy i jego rozmieszczenie; tkliwość,
badalne twory; wątroba, śledziona, nerki, aorta
• Układ płciowy – męskie – prącie, moszna i jej zawartość, w tym jądra; przepuklina – żeńskie srom,
pochwa, szyjka macicy, macica (wielkość, kształt, położenie), przydatki; badanie przez odbyt i pochwę
• Odbytnica – odbyt, odbytnica i (u mężczyzn) gruczoł krokowy; badanie stolca na krew utajoną
• Obwodowy układ krążenia – zabarwienie skóry, tętno na tętnicach obwodowych, obrzęk, żylaki
• Układ mięśniowo – szkieletowy – zniekształcenia, obrzęki lub tkliwość stawów; plecy (wygięcia lub tkliwość), zakres ruchów
• Układ nerwowy – nerwy czaszkowe (jeżeli jeszcze nie opisane); część ruchowa – ułożenie ciała, ruchy mimowolne, masa mięśniowa, napięcie mięśniowe, siła, koordynacja (np. palec – nos); chód i
utrzymanie równowagi (próba Romberga); część czuciowa – ból, dotyk, pozycja ciała i kończyn, czucie wibracji, zdolności rozróżniania (zapach, temp., smak); odruchy
• Stan psychiczny – wygląd i zachowanie, mowa i wysławianie się, nastrój, myślenie i postrzeganie,
pamięć i koncentracja uwagi, wyższe funkcje poznawcze.
