1.przedstawienie się pacjentowi
2.udział pacjenta (dolegliwości jego itd.)
3.zebranie wywiadu obecnej choroby i badanie fizykalne
4.postawienie diagnozy pielęgniarskiej
5.rozwinięcie planu WRAZ z pacjentem
6.zakończenie
- uwzględnić zatrudnienia pacjenta(jaki zawód i ile lat pracuje)
- ważne jest środowisko i warunki pracy pacjenta
- oraz urazy i choroby zawodowe
- jeśli ma astmę i alergie,wysypka na skórze to spytać o lateks czy w jego pracy jest stosowany
- zapalenie płuc i opłucnej ( czy często występuje)
- data i wynik ostatniej próby Tuberkulinowej ( dodatni 15 mm)
Wywiad powinien trwać nie dłużej niż 45 minut i tu jest bardzo pomocny system OLD CART, którego każda litera oznacza czego można się dowiedzieć o pacjencie:
"O" - oznacza początek kontaktu – pytamy pacjenta o dokładny czas pojawienia się dolegliwości bólowych - np. "Od kiedy ma problem bólem?" "Od kiedy pojawiły się dolegliwości bólowe "i "O jakiej porze mu się ten ból pojawia ..." Pamiętajmy w pierwszej kolejności pytamy o te dolegliwości,które najbardziej doskwierają pacjentowi.
"L" – pytamy pacjenta o lokalizację konkretnego miejsca bólu i gdzie ten ból promieniuje - wówczas zadajemy takie pytanie"Gdzie boli i w którym miejscu dokładnie?"
"D"- czyli dynamika bólu - trzeba zapytać pacjenta czy ból pojawił się nagle i czy jego nasilenie jest zmienne np."od jak dawna ta dolegliwość występuje i czy się utrzymuje i jak występuje?"
"C"- czyli charakter bólu jeśli występuje to zadajemy takie pytanie pacjentowi "Jaki ma charakter ten ból czy jest rwący kłujący piekący rozrywający"pacjent odpowiedzieć nam ,że ciągle go boli
"A"- (czyli agresywność bólu) wówczas dodatkowo zapytać pacjenta "A kiedy u pana/pani mocniej boli" "A kiedy ból zwiększa swoje nasilenie"
"R"- (tzw.relaksacja bólu) pytamy kiedy ból zmniejsza swoje nasilenia - trzeba się też zapytać chorego o przebyte choroby np. anginy, NT(nadciśnienie tętnicze) czy była gorączka reumatyczna,oraz o przebytej diagnostyce leczeniu farmakologicznym czy czasem pacjent NIE kupował tańszych leków zamienników w aptece a NIE zawsze są dobrymi odpowiednikami.Spytać się o sposobie odżywiania pacjenta.
"T"- towarzyszące objawy głównej dolegliwości np.nudności,mdłości,wymioty,biegunka itd.
Wywiad OLD CART ,,BÓL BRZUCHA” http://rm-twojapasja.blogspot.com/2017/10/
O (od kiedy boli) – pytamy pacjenta o dokładny czas pojawienia się dolegliwości bólowych.
L (lokalizacja miejsca bólu oraz jego promieniowanie) – pytamy pacjenta o miejsce lokalizacji bólu. Należy także się dowiedzieć, czy ból jest możliwy do wskazania jednym palcem oraz w którą stronę promieniuje.
D (dynamika bólu) – pytamy pacjenta o rozwój nasilenia bólu; czy pojawił się od razu jako silny, czy też nasilał się stopniowo w miarę upływu minut, godzin, dni.
C (charakter bólu) – pytamy pacjenta o charakter bólu, należy to pytanie złożyć w słowa bliskoznaczne opisujące możliwy charakter dolegliwości, np. czy ból jest kłujący, palący, piekący, rwący, rozrywający, przeszywający. Należy unikać zadawania pytań sugerujących odpowiedź, np. „ten ból w klatce piersiowej jest bardziej dławiący, prawda?”.
A (agresywność bólu) – pytamy pacjenta o wszelkie okoliczności, w jakich ból zwiększa swoje nasilenie,
zaczynając od położenia ciała i głębokiego oddychania, a na posiłkach kończąc.
R (relaksacja bólu) – pytamy pacjenta o okoliczności, w jakich ból zmniejsza swoje nasilenie, podobnie uwzględnia się położenie ciała, spłycenie oddechu i zależność bólu od przyjmowanych posiłków.
T (towarzyszące objawy) – pytamy pacjenta o wszystkie objawy, jakie towarzyszą głównej dolegliwości. Chory może zgłosić szereg takich objawów, choć nie będę one miały dla niego takiego znaczenia jak dolegliwość główna.
