Badanie Fizykalne część IX
UKŁAD MIĘŚNIOWO - SZKIELETOWY
ANATOMIA
Szkielet kostny stanowi ochronę dla narządów wewnętrznych oraz wzmacnia i podtrzymuje wszystkie kończyny.
Obecność stawów w kończynach i kręgosłupie umożliwia wykonywanie ruchów w strukturach, które w przeciwnym razie byłyby sztywne. Chrząstki położone pomiędzy strukturami kostnymi i stawami amortyzują siły wywierane na stawy podczas ruchów. Siła stawów wzmacniana jest przez więzadła, które są wbudowane w torebkę stawową lub położone niezależnie od niej. Ruchy stawów powstają na skutek skurczu przebiegających w ich okolicy mięśni.
Pod względem budowy kości, wyróżnia się istotę kostna zbitą /tworzące trzony kości długich i powierzchowne warstwy kości płaskich/ i istotę gąbczastą /wchodzącą w skład końców kości długich, między blaszkami kości płaskich oraz większości kości krótkich i różnokształtnych/.
Połączenia pomiędzy kośćmi mogą być nieruchome, mało ruchome /szwy/ lub ruchome i wówczas są to stawy lub połączenia maziowe.
Rozróżniamy stawy:
włókniste – czaszka,
chrzęstne – kręgosłup,
maziowe –
1/ głowa i panewka /ramię i biodro do 360°/;
2/ stawy zawiasowe /palce, łokieć do 180°/;
3/ kłykciowe /kolano, żuchwowo– skroniowy/.
WYWIAD
W wywiadzie pytamy o:
1/ ból lub sztywność stawów,
2/ obrzęk, zaczerwienienie stawów,
3/ ograniczenie w ruchach,
4/ ból mięśni,
5/ zniekształcenia kości lub stawów,
6/ wypadki oraz urazy kości,
7/ czy występował lub występuje ból pleców,
UWAGA ! przy pozytywnych odpowiedziach zastosuj OLDCART
8/ czy mogą się kąpać, ubrać, jeść sami – czynności życia codziennego,
9/ czy mogą się komunikować /sprawność stawu żuchwowego/,
10/ czy stosował leki na układ ruchu i z jakim skutkiem.
UWAGA !! Badanie Układu Mięśniowo – Szkieletowego przeprowadzamy łącznie z innymi układami chyba, że pacjent zgłasza objawy specyficzne wyłącznie w tym układzie – wówczas badanie odbywa się niezależnie.
OGLĄDANIE
Porównaj obie strony ciała pod kątem stawów i obecności: obrzęku, koloru /zaczerwienienia, zasinienia/, guzów, zniekształceń /kostno – mięśniowych/. Obserwacja zakresu ruchów czy występują ograniczenia; poleć wykonanie ruchów w tym rotacyjnych.
Ruchy stawów:
1/ odwodzenie – oddalenie od ciała
2/ przewodzenie – powrót do ciała
3/ zginanie
4/ prostowanie
5/ rotacja do wewnątrz i na zewnątrz
6/ pronacja i supinacja – grzbiet do góry i do dołu
7/ zginanie boczne – kręgosłupa lub nadgarstka.
Oceń kręgosłup – sylwetka całego ciała
PALPACJA
Polega na sprawdzeniu ciepłoty, występowania bólu, zgrubień oraz obrzęków w okolicach wszystkich stawów, zakresu ruchów /czynnie lub biernie/ oraz napięcia mięśniowego /+ 5 normalne/; fizjologiczne krzywizny kręgosłupa: kifoza – nadmierne uwypuklenie odcinka piersiowego kręgosłupa /u starszych kobiet/, lordoza – zwiększona krzywizna odcinka lędźwiowego /ciąża, duży brzuch/, skolioza – boczne skrzywienie kręgosłupa/funkcjonalna lub strukturalna/
1/ u pacjenta stojącego prosto ze spuszczoną głową należy ułożyć palec wskazujący na pierwszym kręgu i przesunąć w dół oceniając istnienie i stopień odchylenia,
2/ porównać wysokość poziomu ramion,
3/ położenie łopatek,
4/ równość bioder,
5/ podkolanowe kryzy czy są na tym samym poziomie.
UWAGA! zwracać uwagę na dzieci bo można zapobiec wtórnym zmianom – czasem konieczna jest interwencja chirurgiczna.
GŁOWA I SZYJA
1/ staw skroniowo–żuchwowy – ułóż palce na stawie i poproś pacjenta o otwarcie i zamknięcie ust, oceniając
jednocześnie czy występuje tkliwość, zmniejszona ruchomość lub obrzęk – pojawią się przy stanie zapalnym stawu,
2/ kręgosłup szyjny – tkliwość mięśni w tej okolicy, zakres ruchów poprzez zginanie, prostowanie, rotację, pochylanie na boki – brak ruchomości wystąpi przy zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa,
RĘCE I NADGARSTKI
1/ poproś pacjenta o wykonanie kolejno czynności: zaciskania i rozprostowywania dłoni, zginania i prostowania nadgarstków oraz odchylania dłoni zwróconych do dołu na boki /bocznie i przyśrodkowo/ - oceń na ile zaobserwowane zmiany mają charakter funkcjonalny a na ile diagnostyczny,
2/ zwróć uwagę na obrzęki, zaniki mięśniowe /porównuj stronę do strony/,
3/ zbadaj palpacyjnie stawy międzypaliczkowe, śródpaliczkowe i nadgarstki poprzez ich dotykanie i ucisk, zaobserwuj czy nie występuje obrzęk i bolesność, które mogą świadczyć o reumatoidalnym zapaleniu stawów,
STAW ŁOKCIOWY
1/ poproś pacjenta aby zgiął i wyprostował kończyny górne w łokciach, odwrócił dłonie do góry i do dołu – ocena ruchomości,
2/obejrzyj i zbadaj palpacyjnie wyrostek, łokciowy, nadkłykieć boczną i przyśrodkową, wyprostną powierzchnię kości łokciowej /czy są guzki reumatoidalne/ i czy bruzdy nad stawem łokciowym nie są tkliwe jeżeli tak to możemy mieć do czynienia ze stanem zapalnym w tym obszarze,
STAWY BARKOWE
1/ poproś pacjenta aby uniósł oba ramiona pionowo do góry, położył ręce z tyłu na szyi /odwiedzenie i rotacja zewnętrzna/, położył ręce z tyłu na plecach /rotacja wewnętrzna/, obejrzyj ramiona i obręcze barkowe pod kątem zaników mięśniowych /strona do strony/,
2/ zbadaj palpacyjnie bruzdę między guzkową kości ramiennej /tkliwość zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego/,przestrzeń pod wyrostkiem barkowym /tkliwość to zapalenie ścięgna pasa rotacyjnego barku/, staw barkowo-obojczykowy i mostkowo – obojczykowy czy nie występuje stan zapalny,
STAWY SKOKOWE I STAWY STOPY – na leżąco
1/ obejrzyj stawy i stopy /czy jest paluch koślawy, odciski lub inne zmiany na skórze/,
2/ zbadaj palpacyjnie stawy skokowe poprzez ucisk w kierunku tkliwości, podobnie zbadaj ścięgno Achillesa czy występują guzki, ściśnij każdą stopę czy jest tkliwość stawów śródstopia i palców,
3/ oceń zakres ruchów poprzez: zgięcie grzbietowe i podeszwowe /staw piszczelowo – stępowy/, odwróć i nawróć piętę /staw skokowopiętowy/, odwróć i nawróć stopę /staw poprzeczny stępu/, zegnij palce w stawach śródstopnopaliczkowych.
STAW KOLANOWY I BIODROWY
1/ obejrzyj i zbadaj każde z kolan – czy są szpotawe, koślawe, powierzchnię powyżej uchyłka nadrzepkowego/czy jest obrzęk, płyn/, zagłębienia po obu stronach rzepki oraz samą rzepkę i jej ruchomość /ból i trzeszczenie oraz ból w wywiadzie sygnalizują schorzenia połączone rzepki i kości udowej/, przy zgiętym 90° kolanie zbadaj staw piszczelowo-udowy /tkliwość przy urazie przedrzepkowym ciałka tłuszczowego lub łąkotki/ poprzez ucisk,
2/ sprawdź zakres ruchów – zginanie w stawie biodrowym i kolanowym /w czasie zginania druga kończyna powinna leżeć płasko/, rotację zewnętrzną i wewnętrzną stawu biodrowego, odwodzenie w stawie biodrowym/ograniczone przy stanie zapalnym stawu/.
KRĘGOSŁUP
1/ obejrzyj – kręgosłup z tyłu i boku i zwróć uwagę na krzywizny /czy są nieprawidłowości/, asymetria ramion, grzebieni kości biodrowych, pośladków,
2/ sprawdź zakres ruchów – zginanie /czy występuje prawidłowe spłaszczenie krzywizny lędźwiowej/, zginanie na boki, prostowanie, rotacja, zbadaj palpacyjnie zwracając uwagę na tkliwość wyrostki kolczyste i mięśnie przykręgosłupowe /tkliwość w chorobie krążków międzykręgowych, skurczu mięśni, złamaniu kompresyjnym itp./
NIEKTÓRE JEDNOSTKI CHOROBOWE – TESTY SPECJALNE
ZESPÓŁ KANAŁU NADGARSTKA – nerwoból ręki w odcinku unerwionym przez nerw pośrodkowy; przyczyną jest ucisk nerwu w kanale nadgarstka z powodu procesu zapalnego /u stomatologów, w ciąży, u osób piszących na maszynie lub komputerze/.
I technika sprawdzająca – należy opukać okolice poniżej nadgarstka po stronie wewnętrznej i sprawdzić czy
powoduje ono ból, uczucie przechodzenia prądu u pacjenta, jeżeli tak to objaw jest dodatni OBJAW TINELA.
II technika sprawdzająca – prosimy pacjenta o złożenie dłoni grzbietami do siebie i utrzymanie ich w tej pozycji
przez czas 60 sekund i pytamy czy występuje ból jeżeli tak to objaw dodatni OBJAW PHALENA.
ZESPÓŁ BOLESNEGO KOLANA – możliwość występowania płynu w obrębie stawu kolanowego.
I test na wybrzuszenie – nogi pacjenta oparte na podłożu, wymasowujemy w kierunku do góry okolice rzepki kolanowej, a następnie opukujemy rzepkę, w okolicy bocznej górnej jej części /lub uciskamy za boczną jej częścią/ i obserwujemy czy płyn nie powraca na swoje miejsce, jeżeli tak to mamy objaw dodatni OBJAW WYBRZUSZANIA /UWYPUKLENIA/.
II test uciskowy rzepki – nogi pacjenta jak powyżej, jedną ręką należy ucisnąć okolicę uchyłka nadrzepkowego,
a kciukiem i palcem środkowym drugiej przyciśnij rzepkę do kości, jeżeli będzie sprężynowała w kierunku palców to płyn jest obecny w stawie kolanowym /w dość dużej ilości/ i objaw jest dodatni OBJAW BALOTOWANIA /BALONU/.
RWA KULSZOWA – ból w okolicy lędźwiowo – krzyżowej, promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego; spowodowany najczęściej zmianami w chrząstkach międzykręgowych i związanym z nimi wypadnięciem jądra miażdżystego.
Test na uniesienie prostej nogi – u pacjenta leżącego płasko na plecach, unieś do góry wyprostowaną kończynę do góry /każdą po kolei/ a następnie zegnij grzbietowo stopę. Pojawiający się opór ze strony pacjenta i obserwowany silny ból potwierdzają objaw dodatni OBJAW RWY KULSZOWEJ.
Ocena układu ruchu - norma i patologia
1) ocena kończyn
norma (zabarwienie palców rąk i stóp zgodne z resztą ciała)
patologia (sinica może wskazywać na hipotermię, choroby układu oddechowego lub serca; pałeczkowatość palców – choroby układu oddechowego lub serca)
norma (szybkie wypełnianie się kapilar po uciśnięciu paznokcia)
patologia (zwolnienie wypełnianie wskazuje na zaburzenie krążenia)
norma (temperatura podobna do temperatury reszty ciała)
patologia (różnice temperatur wskazują na anomalie neurologiczne lub krążenia)
norma (obecność tętna na stopie)
patologia (brak tętna na stopie wskazuje zaburzenie krążenia)
norma (brak bólu lub nadmierna tkliwość)
patologia (obecność bólu zlokalizowana lub uogólniona)
norma (proste kończyny po 2 roku życia)
patologia (jakiekolwiek skrzywienia kończyn po 2 roku życia wskazują na zmiany dziedziczne lub krzywicze)
norma (chód szeroki do 4 roku życia: stopy stawiane prosto do
przodu)
patologia (chód nożycowy: wskazuje spastyczne mózgowe
porażenie dziecięce. Pozostanie chodu szerokiego po 4 r.ż. wskazuje na możliwość anormalności nóg lub zaburzeń równowagi. Jakiekolwiek utykanie lub ataksja).
2) ocena kręgosłupa
norma (brak zagłębień, dołków)
patologia (obecność zagłębień lub kępek włosów: możliwość rozszczepienia kręgosłupa)
norma (giętki kręgosłup) patologia (ograniczenia w giętkości: nadmierne wygięcie/opistotonus/ - wskazuje na tężec, zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych lub krwotok wewnątrzczaszkowy
norma (brak skrzywień bocznych lub nadmiernego wygięcia przednio - tylnego)
patologia (obecność lordozy, kifozy lub skoliozy)
3) ocena stawów
norma (pełna ruchomość bez bólu obrzęku lub tkliwości)
patologia (ból, obrzęk lub tkliwość: wskazują na uszkodzenie tkanki)
4) ocena mięśni
norma (dobre napięcie i ruchy celowe możliwość wykonywania ruchów zgodnie z możliwościami rozwojowymi)
patologia (zmniejszenie lub zwiększenie napięcia; skurcz lub drżenia: mogą wskazywać na mózgowe porażenie dziecięce, atrofię lub przykurcze).
5) ocena neurologiczna - obecność odruchów
norma (występowanie odruchów adekwatnie do wieku)
patologia (Występowanie odruchu po okresie kiedy powinien zaniknąć – może świadczyć o uszkodzeniu mózgu /OUN/. Jakakolwiek asymetria ruchów.
