Badania Fizykalne - część IX - UKŁAD MIĘŚNIOWO - SZKIELETOWY

Prowadzący: Zygmunt Sitko

Badanie Fizykalne część IX

UKŁAD MIĘŚNIOWO - SZKIELETOWY
ANATOMIA

Szkielet kostny stanowi ochronę dla narządów wewnętrznych oraz wzmacnia i podtrzymuje wszystkie kończyny.
Obecność stawów w kończynach i kręgosłupie umożliwia wykonywanie ruchów w strukturach, które w przeciwnym razie byłyby sztywne. Chrząstki położone pomiędzy strukturami kostnymi i stawami amortyzują siły wywierane na stawy podczas ruchów. Siła stawów wzmacniana jest przez więzadła, które są wbudowane w torebkę stawową lub położone niezależnie od niej. Ruchy stawów powstają na skutek skurczu przebiegających w ich okolicy mięśni.
Pod względem budowy kości, wyróżnia się istotę kostna zbitą /tworzące trzony kości długich i powierzchowne warstwy kości płaskich/ i istotę gąbczastą /wchodzącą w skład końców kości długich, między blaszkami kości płaskich oraz większości kości krótkich i różnokształtnych/.
Połączenia pomiędzy kośćmi mogą być nieruchome, mało ruchome /szwy/ lub ruchome i wówczas są to stawy lub połączenia maziowe. 

Rozróżniamy stawy: 

włókniste – czaszka, 
chrzęstne – kręgosłup, 
maziowe – 
1/ głowa i panewka /ramię i biodro do 360°/;
2/ stawy zawiasowe /palce, łokieć do 180°/; 
3/ kłykciowe /kolano, żuchwowo– skroniowy/.

WYWIAD
W wywiadzie pytamy o:

1/ ból lub sztywność stawów,
2/ obrzęk, zaczerwienienie stawów,
3/ ograniczenie w ruchach,
4/ ból mięśni,
5/ zniekształcenia kości lub stawów,
6/ wypadki oraz urazy kości,
7/ czy występował lub występuje ból pleców,
UWAGA ! przy pozytywnych odpowiedziach zastosuj OLDCART
8/ czy mogą się kąpać, ubrać, jeść sami – czynności życia codziennego,
9/ czy mogą się komunikować /sprawność stawu żuchwowego/,
10/ czy stosował leki na układ ruchu i z jakim skutkiem.
UWAGA !! Badanie Układu Mięśniowo – Szkieletowego przeprowadzamy łącznie z innymi układami chyba, że pacjent zgłasza objawy specyficzne wyłącznie w tym układzie – wówczas badanie odbywa się niezależnie.

OGLĄDANIE
Porównaj obie strony ciała pod kątem stawów i obecności: obrzęku, koloru /zaczerwienienia, zasinienia/, guzów, zniekształceń /kostno – mięśniowych/. Obserwacja zakresu ruchów czy występują ograniczenia; poleć wykonanie ruchów w tym rotacyjnych.

Ruchy stawów:

1/ odwodzenie – oddalenie od ciała
2/ przewodzenie – powrót do ciała
3/ zginanie
4/ prostowanie
5/ rotacja do wewnątrz i na zewnątrz
6/ pronacja i supinacja – grzbiet do góry i do dołu
7/ zginanie boczne – kręgosłupa lub nadgarstka.
Oceń kręgosłup – sylwetka całego ciała

PALPACJA
Polega na sprawdzeniu ciepłoty, występowania bólu, zgrubień oraz obrzęków w okolicach wszystkich stawów, zakresu ruchów /czynnie lub biernie/ oraz napięcia mięśniowego /+ 5 normalne/; fizjologiczne krzywizny kręgosłupa: kifoza – nadmierne uwypuklenie odcinka piersiowego kręgosłupa /u starszych kobiet/, lordoza – zwiększona krzywizna odcinka lędźwiowego /ciąża, duży brzuch/, skolioza – boczne skrzywienie kręgosłupa/funkcjonalna lub strukturalna/
1/ u pacjenta stojącego prosto ze spuszczoną głową należy ułożyć palec wskazujący na pierwszym kręgu i przesunąć w dół oceniając istnienie i stopień odchylenia,
2/ porównać wysokość poziomu ramion,
3/ położenie łopatek,
4/ równość bioder,
5/ podkolanowe kryzy czy są na tym samym poziomie.
UWAGA! zwracać uwagę na dzieci bo można zapobiec wtórnym zmianom – czasem konieczna jest interwencja chirurgiczna.

GŁOWA I SZYJA

1/ staw skroniowo–żuchwowy – ułóż palce na stawie i poproś pacjenta o otwarcie i zamknięcie ust, oceniając
jednocześnie czy występuje tkliwość, zmniejszona ruchomość lub obrzęk – pojawią się przy stanie zapalnym stawu,

2/ kręgosłup szyjny – tkliwość mięśni w tej okolicy, zakres ruchów poprzez zginanie, prostowanie, rotację, pochylanie na boki – brak ruchomości wystąpi przy zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa,

RĘCE I NADGARSTKI

1/ poproś pacjenta o wykonanie kolejno czynności: zaciskania i rozprostowywania dłoni, zginania i prostowania nadgarstków oraz odchylania dłoni zwróconych do dołu na boki /bocznie i przyśrodkowo/ - oceń na ile zaobserwowane zmiany mają charakter funkcjonalny a na ile diagnostyczny,

2/ zwróć uwagę na obrzęki, zaniki mięśniowe /porównuj stronę do strony/,

3/ zbadaj palpacyjnie stawy międzypaliczkowe, śródpaliczkowe i nadgarstki poprzez ich dotykanie i ucisk, zaobserwuj czy nie występuje obrzęk i bolesność, które mogą świadczyć o reumatoidalnym zapaleniu stawów,

STAW ŁOKCIOWY

1/ poproś pacjenta aby zgiął i wyprostował kończyny górne w łokciach, odwrócił dłonie do góry i do dołu – ocena ruchomości,
2/obejrzyj i zbadaj palpacyjnie wyrostek, łokciowy, nadkłykieć boczną i przyśrodkową, wyprostną powierzchnię kości łokciowej /czy są guzki reumatoidalne/ i czy bruzdy nad stawem łokciowym nie są tkliwe jeżeli tak to możemy mieć do czynienia ze stanem zapalnym w tym obszarze,

STAWY BARKOWE

1/ poproś pacjenta aby uniósł oba ramiona pionowo do góry, położył ręce z tyłu na szyi /odwiedzenie i rotacja zewnętrzna/, położył ręce z tyłu na plecach /rotacja wewnętrzna/, obejrzyj ramiona i obręcze barkowe pod kątem zaników mięśniowych /strona do strony/,

2/ zbadaj palpacyjnie bruzdę między guzkową kości ramiennej /tkliwość zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego/,przestrzeń pod wyrostkiem barkowym /tkliwość to zapalenie ścięgna pasa rotacyjnego barku/, staw barkowo-obojczykowy i mostkowo – obojczykowy czy nie występuje stan zapalny,

STAWY SKOKOWE I STAWY STOPY – na leżąco

1/ obejrzyj stawy i stopy /czy jest paluch koślawy, odciski lub inne zmiany na skórze/,

2/ zbadaj palpacyjnie stawy skokowe poprzez ucisk w kierunku tkliwości, podobnie zbadaj ścięgno Achillesa czy występują guzki, ściśnij każdą stopę czy jest tkliwość stawów śródstopia i palców,

3/ oceń zakres ruchów poprzez: zgięcie grzbietowe i podeszwowe /staw piszczelowo – stępowy/, odwróć i nawróć piętę /staw skokowopiętowy/, odwróć i nawróć stopę /staw poprzeczny stępu/, zegnij palce w stawach śródstopnopaliczkowych.

STAW KOLANOWY I BIODROWY

1/ obejrzyj i zbadaj każde z kolan – czy są szpotawe, koślawe, powierzchnię powyżej uchyłka nadrzepkowego/czy jest obrzęk, płyn/, zagłębienia po obu stronach rzepki oraz samą rzepkę i jej ruchomość /ból i trzeszczenie oraz ból w wywiadzie sygnalizują schorzenia połączone rzepki i kości udowej/, przy zgiętym 90° kolanie zbadaj staw piszczelowo-udowy /tkliwość przy urazie przedrzepkowym ciałka tłuszczowego lub łąkotki/ poprzez ucisk,

2/ sprawdź zakres ruchów – zginanie w stawie biodrowym i kolanowym /w czasie zginania druga kończyna powinna leżeć płasko/, rotację zewnętrzną i wewnętrzną stawu biodrowego, odwodzenie w stawie biodrowym/ograniczone przy stanie zapalnym stawu/.

KRĘGOSŁUP

1/ obejrzyj – kręgosłup z tyłu i boku i zwróć uwagę na krzywizny /czy są nieprawidłowości/, asymetria ramion, grzebieni kości biodrowych, pośladków,
2/ sprawdź zakres ruchów – zginanie /czy występuje prawidłowe spłaszczenie krzywizny lędźwiowej/, zginanie na boki, prostowanie, rotacja, zbadaj palpacyjnie zwracając uwagę na tkliwość wyrostki kolczyste i mięśnie przykręgosłupowe /tkliwość w chorobie krążków międzykręgowych, skurczu mięśni, złamaniu kompresyjnym itp./

NIEKTÓRE JEDNOSTKI CHOROBOWE – TESTY SPECJALNE

ZESPÓŁ KANAŁU NADGARSTKA – nerwoból ręki w odcinku unerwionym przez nerw pośrodkowy; przyczyną jest ucisk nerwu w kanale nadgarstka z powodu procesu zapalnego /u stomatologów, w ciąży, u osób piszących na maszynie lub komputerze/.

I technika sprawdzająca – należy opukać okolice poniżej nadgarstka po stronie wewnętrznej i sprawdzić czy
powoduje ono ból, uczucie przechodzenia prądu u pacjenta, jeżeli tak to objaw jest dodatni OBJAW TINELA.

II technika sprawdzająca – prosimy pacjenta o złożenie dłoni grzbietami do siebie i utrzymanie ich w tej pozycji
przez czas 60 sekund i pytamy czy występuje ból jeżeli tak to objaw dodatni OBJAW PHALENA.

ZESPÓŁ BOLESNEGO KOLANA – możliwość występowania płynu w obrębie stawu kolanowego.

I test na wybrzuszenie – nogi pacjenta oparte na podłożu, wymasowujemy w kierunku do góry okolice rzepki kolanowej, a następnie opukujemy rzepkę, w okolicy bocznej górnej jej części /lub uciskamy za boczną jej częścią/ i obserwujemy czy płyn nie powraca na swoje miejsce, jeżeli tak to mamy objaw dodatni OBJAW WYBRZUSZANIA /UWYPUKLENIA/.

II test uciskowy rzepki – nogi pacjenta jak powyżej, jedną ręką należy ucisnąć okolicę uchyłka nadrzepkowego,
a kciukiem i palcem środkowym drugiej przyciśnij rzepkę do kości, jeżeli będzie sprężynowała w kierunku palców to płyn jest obecny w stawie kolanowym /w dość dużej ilości/ i objaw jest dodatni OBJAW BALOTOWANIA /BALONU/.

RWA KULSZOWA – ból w okolicy lędźwiowo – krzyżowej, promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego; spowodowany najczęściej zmianami w chrząstkach międzykręgowych i związanym z nimi wypadnięciem jądra miażdżystego.
Test na uniesienie prostej nogi – u pacjenta leżącego płasko na plecach, unieś do góry wyprostowaną kończynę do góry /każdą po kolei/ a następnie zegnij grzbietowo stopę. Pojawiający się opór ze strony pacjenta i obserwowany silny ból potwierdzają objaw dodatni OBJAW RWY KULSZOWEJ.

Ocena układu ruchu - norma i patologia

1) ocena kończyn 

norma (zabarwienie palców rąk i stóp zgodne z resztą ciała)
patologia (sinica może wskazywać na hipotermię, choroby układu oddechowego lub serca; pałeczkowatość palców – choroby układu oddechowego lub serca)

norma (szybkie wypełnianie się kapilar po uciśnięciu paznokcia)
patologia (zwolnienie wypełnianie wskazuje na zaburzenie krążenia)

norma (temperatura podobna do temperatury reszty ciała)
patologia (różnice temperatur wskazują na anomalie neurologiczne lub krążenia)

norma (obecność tętna na stopie)
patologia (brak tętna na stopie wskazuje zaburzenie krążenia)

norma (brak bólu lub nadmierna tkliwość)
patologia (obecność bólu zlokalizowana lub uogólniona)

norma (proste kończyny po 2 roku życia)
patologia (jakiekolwiek skrzywienia kończyn po 2 roku życia wskazują na zmiany dziedziczne lub krzywicze)

norma (chód szeroki do 4 roku życia: stopy stawiane prosto do
przodu)
patologia (chód nożycowy: wskazuje spastyczne mózgowe
porażenie dziecięce. Pozostanie chodu szerokiego po 4 r.ż. wskazuje na możliwość anormalności nóg lub zaburzeń równowagi. Jakiekolwiek utykanie lub ataksja).

2) ocena kręgosłupa

norma (brak zagłębień, dołków)
patologia (obecność zagłębień lub kępek włosów: możliwość rozszczepienia kręgosłupa)    

norma (giętki kręgosłup)                                                                          patologia (ograniczenia w giętkości: nadmierne wygięcie/opistotonus/ - wskazuje na tężec, zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych lub krwotok wewnątrzczaszkowy

norma (brak skrzywień bocznych lub nadmiernego wygięcia przednio - tylnego)
patologia (obecność lordozy, kifozy lub skoliozy)

3) ocena stawów 

norma (pełna ruchomość bez bólu obrzęku lub tkliwości)
patologia (ból, obrzęk lub tkliwość: wskazują na uszkodzenie tkanki) 

4) ocena mięśni 

norma (dobre napięcie i ruchy celowe możliwość wykonywania ruchów zgodnie z możliwościami rozwojowymi)
patologia (zmniejszenie lub zwiększenie napięcia; skurcz lub drżenia: mogą wskazywać na mózgowe porażenie dziecięce, atrofię lub przykurcze).

5) ocena neurologiczna - obecność odruchów

norma (występowanie odruchów adekwatnie do wieku)
patologia (Występowanie odruchu po okresie kiedy powinien zaniknąć – może świadczyć o uszkodzeniu mózgu /OUN/. Jakakolwiek asymetria ruchów.

Badanie Fizykalne - część VIII - UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

Prowadzący: Zygmunt Sitko

Badanie Fizykalne część VIII

UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

ANATOMIA UKŁAD MOCZOWY człowieka składa się z:

- 2 nerek,- 2 moczowodów,- pęcherza moczowego,- cewki moczowej.

Mocz powstaje w nerkach. Z nerek moczowodami odprowadzany jest do pęcherza moczowego. Ośrodek regulujący skurcz pęcherza moczowego i wydalanie moczu znajduje się w części krzyżowej rdzenia kręgowego.

Nerka - zbudowana jest z ogromnej ilości (około 1,5 mln.) mikroskopijnych elementów- zwanych nefronami. Całkowita powierzchnia filtracyjna wszystkich nefronów obydwu nerek wynosi 2m2 . Nerki, a właściwie kłębuszki nerkowe przefiltrowują w ciągu doby ok. 2 tys. litrów krwi. Dzięki układowi moczowemu wydalane są substancje zbędne lub szkodliwe, oraz te, które w danej chwili występują w organizmie w nadmiarze. Wydalanie nerkowe polega na usuwaniu z moczem końcowych produktów przemiany materii (mocznik, kwas moczowy, keratynina). Nerki spełniają również role regulacyjną polegającą na zdolności do utrzymania w organizmie wody i substancji w niej rozpuszczonych w ilościach gwarantujących optymalny skład i objętość płynów ustrojowych. Od nerek w znacznym stopniu zależy skład krwi krążącej oraz skład płynu tkankowego i śródkomórkowego. Nerki mają również wpływ na wysokość ciśnienia tętniczego krwi, są narządem parzystym w kształcie ziarna fasoli, waga jednej około 160 g. Położone są na tylniej ścianie jamy brzusznej, po obydwu stronach kręgosłupa lędźwiowego

ANATOMIA UKŁAD PŁCIOWY 
ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE                                              

WYWIAD odnośnie Układu moczowego. 
Zewnętrzne cechy płciowe żeńskie • Skala Tannera (stadia)
- Badanie pachwinowych węzłów chłonnych

ZMIANY W NARZĄDACH PŁCIOWYCH
DRUGA POŁOWA CIĄŻY - OBJAWY WYSTĘPUJĄCE U KOBIET
OBJAWY PEWNE

Moczowód - odprowadza mocz z miedniczek nerkowych do pęcherza moczowego. Moczowód jest rozciągliwym przewodem długości ok. 30 cm. i średnicy ok. 0,8cm.

Pęcherz moczowy to kulisty zbiornik moczu o pojemności od 0.3 do 0,6 l. Znajduje się w miednicy mniejszej. Składa się z dna trzonu i szczytu. Pusty ma kształt miski a pełny jest kulisty.

Cewka moczowa wychodzi z najniżej położonej części pęcherza, połączenie cewki moczowej z pęcherzem jest otoczone okrężnymi włóknami mięśniowymi stanowiącymi zwieracz kontrolujący opróżnienie pęcherza moczowego. Cewka moczowa u mężczyzn i u kobiet ma odmienną budowę.

 Znaczenie układu moczowego dla człowieka jest ogromne. Wyłączenie funkcjonowania tego układu prowadzi do ciężkich zaburzeń w organizmie, a w rezultacie do śmierci.

MĘSKIE NARZĄDY PŁCIOWE

Jądro i najądrze               

U mężczyzn narządem wytwarzającym komórki płciowe jest jądro jest to organ parzysty. Oba jądra umieszczone są w worku mosznowym, będącym uwypukleniem ściany brzucha. Położenie jąder w mosznie zapewnia im mniejsze niż wewnątrz jamy brzusznej wahania ciśnienia i niższą temperaturę. Lewe jądro leży nieco niżej niż prawe; spowodowane jest to nieco gorszym odpływem krwi żylnej właśnie z lewego jądra, co powoduje, że ma ono trochę większy ciężar. Zasadniczą funkcją jądra jest wytwarzanie plemników. Ich droga zaczyna się w cewkach nasiennych krętych (kilka z nich składa się na jeden płacik), a później przez cewki nasienne proste wędrują do sieci jądra. Oprócz plemników jądro produkuje również androgeny (głównie testosteron) - męskie hormony płciowe odpowiedzialne za wzrost i rozwój zewnętrznych narządów płciowych, owłosienia typu męskiego, obniżonego tonu głosu i innych wtórnych cech płciowych.

Nasieniowód i pęcherzyki nasienne 

W czasie wytrysku plemniki przedostają się do nasieniowodu. Zgodnie z nazwą główną funkcją tego długiego przewodu (50-60 cm) jest dalszy transport męskich komórek płciowych. Nasienie musi składać się jednak nie tylko z plemników. Inne substancje nadają mu objętość, odżywiają plemniki na ich długiej drodze, pobudzają ich ruchy. Jednym z narządów wydzielających składniki nasienia są pęcherzyki nasienne. Ich wydzielina jest bogata w różne enzymy, cukier owocowy - fruktozę oraz kwas cytrynowy i witaminę C. Ujścia pęcherzyka nasiennego wnikają do nasieniowodu w miejscu zwanym jego bańką. Tutaj, po połączeniu się z przewodami wyprowadzającymi pęcherzyków nasieniowód zmienia nazwę na przewód wytryskowy, który uchodzi na małym wzniesieniu błony śluzowej cewki moczowej, zwanym wzgórkiem nasiennym.

Cewka moczowa

Cewka moczowa rozpoczyna się od dna pęcherza moczowego, a kończy się po około 15-20 cm ujściem zewnętrznym. Wyróżniamy część sterczową, błoniastą i gąbczastą cewki moczowej. Innym podziałem jest wydzielenie części ruchomej (położonej w prąciu) i ustalonej (składa się na nią część błoniasta i gąbczasta).Cewka moczowa jest końcową, wspólną drogą układu moczowego i rozrodczego. To skrzyżowanie następuje, na wzgórku nasiennym, gdzie do cewki uchodzą przewody wytryskowe (przedłużenie nasieniowodów) oraz przewody odprowadzające gruczołu krokowego.

Gruczoł krokowy i gruczoły opuszkowo-cewkowe

Ten znany gruczoł nazywany jest również gruczołem krokowym lub sterczowym, albo (z łaciny) prostatą. Swoim kształtem, wielkością i konsystencją przypomina kasztan. Podobnie jak jego roślinny odpowiednik ma wierzchołek i podstawę oraz dwie wyraźne części (płaty boczne) połączone nieco mniejszym płatem środkowym. Podobnie jak jądro, gruczoł sterczowy ma budowę miąższową. Na ten miąższ składa się 30 do 50 gruczołów cewkowo-pęcherzykowych wraz z odpowiednimi przewodami wyprowadzającymi. Stercz produkuje około 1/3 objętości nasienia. Jego wydzielina zawiera różne składniki, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania plemników. Innym gruczołem produkującym elementy nasienia są gruczoły opuszkowo-cewkowe, znajdujące się przy nasadzie prącia.

Prącie i moszna

Prącie znajduje się ku przodowi od spojenia łonowego. Składa się z nasady, części środkowej - trzonu oraz z części końcowej - żołędzi. Narząd ten tworzą dwa walcowate twory - ciała jamiste przedzielone ciałem gąbczastym. Ciała jamiste składają się, z jamek wypełniających się krwią podczas wzwodu. Tętnice doprowadzające krew do prącia rozszerzają się wtedy, a odpływ krwi zostaje zahamowany, poprzez ucisk rozszerzonych jamek na żyły. Ten "układ hydrauliczny" powoduje, że ciała jamiste sztywnieją i następuje wzwód. W środku prącia znajduje się otaczające cewkę moczową ciało gąbczaste. W przeciwieństwie do ciał jamistych ta część narządu nie sztywnieje, a cewka moczowa pozostaje dzięki temu drożna. Koniec tego organu, czyli żołądź, jest pokryty fałdem skóry - napletkiem, przykrywającym ujście zewnętrzne cewki moczowej. Do zewnętrznych narządów płciowych należy także moszna. Jest ona uwypukleniem przedniej ściany jamy brzusznej. Przykrywa tzw. powrózki nasienne, w których znajdują się nasieniowody, liczne naczynia krwionośne, limfatyczne oraz nerwy.

Do żeńskich narządów płciowych, podobnie jak do męskich, należą gruczoły płciowe, drogi przewodzące komórki płciowe (w tym przypadku komórki jajowe) oraz narządy płciowe zewnętrzne. Dwie pierwsze grupy stanowią więc narządy płciowe wewnętrzne.

Jajnik

Odpowiednikiem jąder są u kobiety jajniki. Ich kształt przypomina nieco migdały; u dorosłej kobiety długość tego narządu wynosi od 2,5 cm do 5 cm , a szerokość od 1,5 cm do 3 cm. Jednak jego wielkość zmienia się wraz z wiekiem kobiety, zależy również od fazy cyklu miesiączkowego. Po okresie klimakterium, kiedy zanika jego czynność, jajnik przybiera postać bardzo małego ciałka.Jajnik umocowany jest do ścian miednicy i sąsiednich narządów za pomocą więzadeł - pasm tkanki łącznej, zapewniających równocześnie odpowiedni margines swobody i możliwość przesuwania się narządu w czasie ciąży.

Jajowód

Jajowody zgodnie ze swoją nazwą transportują jajo do macicy. Pierwszą jego częścią jest lejek, obejmujący jajnik tzw. strzępkami jajowodu. Wychwycone przez strzępki jajo wędruje do bańki jajowodu. To tutaj następuje zwykle zapłodnienie. Zapłodnione jajo (zygota) wędruje następnie przez ujście maciczne jajowodu do macicy.

Macica

Macica jest narządem pojedynczym. Leży w miednicy między pęcherzem moczowym a odbytnicą. Jej wygląd można przyrównać do spłaszczonej gruszki. Górną, rozszerzoną część macicy stanowi jej trzon, zwężający sięku dołowi w szyjkę. Nad trzonem, niejako wbrew swojej nazwie, położne jest dno macicy. Szyjka objęta jest od dołu przez pochwę, dlatego mówimy o jej części nadpochwowej i pochwowej. Ściana macicy i jajowodów składa się z trzech głównych warstw: błony surowiczej (na zewnętrz), mięśniowej (w środku) i śluzowej (wewnątrz). Błona śluzowa ulega okresowemu złuszczaniu, które zsynchronizowane jest ze wspomnianym już cyklem jajnikowym. Cykl ten trwa zwykle 28 dni. Po złuszczeniu błony objawiającym się jako miesiączka, następuje faza wzrostu i odbudowy. Po jajeczkowaniu (w środku cyklu) następuje faza wydzielnicza, kiedy to błona śluzowa przygotowuje się na przyjęcia zapłodnionego jaja. Jeśli to nie następuje, to cały cykl powtarza się od nowa.

Pochwa i zewnętrzne narządy płciowe

Szyjka macicy przechodzi od dołu w pochwę. Ten narząd ma kształt spłaszczonego cylindra, w którym wyróżniamy ścianę przednią i tylną. Ważnym elementem budowy pochwy są też jej sklepienia: przednie i tylne. To tutaj właśnie pobiera się wymazy wydzieliny pochwy. Ujście pochwy zamknięte jest u dziewic prawie całkowicie błoną dziewiczą.Narządy płciowe zewnętrzne nazywane są u kobiety zbiorczą nazwą - sromem. Szparę sromu zamykają wargi sromowe większe, po rozchyleniu których widzimy wargi sromowe mniejsze. Odpowiednikiem prącia u kobiet jest leżąca ku przodowi od nich łechtaczka. Wargi sromowe mniejsze przykrywają ujście cewki moczowej i ujście pochwy. Objęta przez nie przestrzeń nazywana jest przedsionkiem pochwy.

Podstawowym zadaniem tego wywiadu jest określenie czy mamy do czynienia z problemem pochodzącym z górnych czy dolnych dróg moczowych.-nerki i górne drogi moczowe – schorzenia często bardzo poważne mogące nawet zagrażać życiu.-dolne drogi moczowe – pytania o dolegliwości takie jak: szczypanie, ból, problemy z oddawaniem moczu, nietrzymanie moczu, częstomocz, bezmocz, krew w moczu, dziwne zabarwienie pomagają rozpoznać chorobę. Dlatego bardzo ważne jest aby pacjent podał nie tylko ilość ale i barwę moczu.

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY- Dyzuria (bolesne lub utrudnione oddawanie moczu)- Krwiomocz- Ból okolicy lędźwiowej- Zaburzenia wzwodu- Nietrzymanie moczu

SCHORZENIA KOBIECE- Brak miesiączki- Objawy ze strony sutka- Ból miednicy mniejszej- Zapalenie pochwy- Nieprawidłowe krwawienie z pochwy

PIERSI- ból, napięcie i drażliwość tej okolicy- wydzielina z brodawki- guzy.

OGLĄDANIE 

Zewnętrzne cechy płciowe męskie • Skala Tannera (stadia)

I okres - przedpokwitaniowy (wielkość narządów płciowych jak we wczesnym dzieciństwie);

II okres - wiek 10-11 lat (powiększają się jądra);

III okres – 11-12 lat (rozwój jąder, pojawia się owłosienie łonowe, powiększa się członek);

IV okres – 12-13 lat (dalszy rozwój jąder i moszny, wyraźne owłosienie łonowe, rozwijają się pęcherzyki nasienne);

V okres – 15-16 lat (powiększa się i zaczyna wydzielanie gruczoł krokowy, owłosienie typu męskiego, narządy płciowe w pełni rozwinięte).

Zewnętrzne cechy płciowe żeńskie • Skala Tannera (stadia)

I okres - przedpokwitaniowy (wielkość narządów płciowych jak we wczesnym dzieciństwie);

II okres – Piersi: minimalne uwypuklenie, powiększenie otoczki brodawek sutkowych; Owłosienie łonowe: nieznaczne, zabarwione owłosienie w okolicach warg sromowych;

III okres – Piersi: uwypuklenie konturów piersi, dalsze powiększenie otoczki brodawek sutkowych; Owłosienie łonowe: dalszy rozrost ciemnych, kręcących się włosów na wzgórku łonowym

IV okres – Piersi: otoczki brodawek sutkowych tworzą dodatkowe uwypuklenie na ciele piersi; Owłosienie łonowe: dojrzałe owłosienie ograniczone do miejsca styku ud i krocza;

V okres – Piersi: dojrzały kształt piersi, brodawki sutkowe dopasowują swój kształt do kształtu piersi; Owłosienie łonowe: całkowicie rozwinięte owłosienie poszerzone na uda, brak rozrostu na wyższe partie podbrzusza

Oglądanie piersi - symetria i obrys- układ naczyń żylnych na skórze- brodawki piersiowe (asymetria, wciągnięcie)- otoczka (przebarwienie, owrzodzenie skóry, pogrubienie)

PALPACJA

Badanie Okolicy Pachwinowej

W pachwinie znajduje się powrózek nasienny, pachwinowe węzły chłonne oraz tętnica udowa. Guz widoczny w okolicy udowej zwykle jest wynikiem rozwoju przepukliny pachwinowej lub udowej lub powiększenia węzłów chłonnych.

Kanał pachwinowy i osłonka powięziowa naczyń udowych Badanie Przepukliny 

Przepuklina pachwinowa skośna powstaje wówczas, gdy jelita lub sieć wysuwają się przez wiotki pierścień głęboki i wchodzą do kanału pachwinowego. Jelita mogą także przecisnąć się przez pierścień powierzchowny i dostać się do worka mosznowego. 

Objawem przepukliny pachwinowej jest zwykle uwypuklenie okolicy pachwinowej lub moszny, które jest najbardziej widoczne przy zwiększeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego (np. w pozycji stojącej lub podczas kaszlu). Przepuklina może zmniejszać się samoistnie w pozycji leżącej, więc najlepiej badać ją gdy pacjent stoi. Należy położyć dwa palce na powierzchni uwypuklenia i sprawdzić, czy podczas kaszlu wyczuwalne jest uderzenie w końce palców (powiększenie się przepukliny w wyniku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego).Większość przepuklin można odprowadzić ręcznie, delikatnie przesuwając guz w kierunku w kierunku pierścienia głębokiego. Gdy przepuklina jest w pełni odprowadzona należy zamknąć pierścień głęboki uciskając go palcem i należy poprosić pacjenta, aby zakaszlał. Pośrednia przepuklina pachwinowa powinna pojawić się znów, gdy tylko zwolni się ucisk zamykający pierścień głęboki. Przepuklina pachwinowa prosta powstaje w wyniku osłabienia tylnej ściany kanału pachwinowego. Przepukliny tego rodzaju rzadko dostają się do worka mosznowego; po odprowadzeniu na ich ponowne pojawienie się nie ma wpływu ucisk na pierścień głęboki. Gdy przepuklina pachwinowa sięga aż do pierścienia pachwinowego powierzchownego może być mylona z przepukliną udową. Różnicowanie polega na określeniu położenia w stosunku do guzka łonowego: przepuklina pachwinowa znajduje się powyżej i przyśrodkowo, podczas gdy udowa leży poniżej i bocznie względem guzka łonowego.

Badanie Odbytu, Odbytnicy i Gruczołu Krokowego Odbytnica i odbyt

Odbytnica jest odcinkiem jelita, o zagiętym kształcie, długości około 12 cm, leżącym w zagłębieniu środkowej i dolnej części kości krzyżowej. Górne dwie trzecie przedniej powierzchni odbytnicy pokrywa otrzewna. Otrzewna przedniej ściany odbytnicy przechodzi na podstawę pęcherza u mężczyzn, a u kobiet tworzy zagłębienie odbytniczo-maciczne wypełnione pętlami jelitowymi. Z przodu jednej trzeciej dolnej części odbytnicy leży gruczoł krokowy, podstawa pęcherza i pęcherzyki nasienne u mężczyzn, a pochwa u kobiet.Kanał odbytu ma 3-4 cm długości i stanowi połączenie między odbytnicą i kroczem.

Badanie per rectum nie powinno być zbyt bolesne i należy wytłumaczyć to pacjentowi wraz z uzasadnieniem potrzeby jego przeprowadzenia. Badanie może wywołać uczucie pełności w odbytnicy i uczucie parcia na stolec. Należy uprzedzić o tym pacjenta. Zawsze wykonuj badanie z asystentem i pamiętaj o założeniu rękawiczek na obie ręce. Podczas badania pacjent powinien leżeć na lewym boku z nogami zgiętymi w kolanach i biodrach. Pośladki powinny być ułożone blisko krawędzi łóżka. Opisując okolicę odbytu można posłużyć się położeniem wskazówek na tarczy zegara. Delikatnie należy rozdzielić pośladki, aby uwidocznić szparę odbytu i strefę przejściową między skórą i błoną śluzową odbytu. Oglądaniem tej okolicy można stwierdzić obecność polipowatych wyrośli odbytu, zatok włosowatych, kłykcin kończystych, szczelin przetok, zewnętrznych guzków krwawniczych oraz wypadanie odbytnicy. Sinawe zabarwienie skóry wokół odbytu sugeruje chorobę Crohna (zaburzenie wchłaniania w jelicie grubym powodowane stanem zapalnym). W skórze odbytu znajdują się liczne zakończenia nerwów czuciowych – ból i tkliwość tej okolicy sugeruje zakażenie (np. ropień około odbytniczy), szczelinę, przetokę odbytu lub zakrzepicę żylaków zewnętrznych. Następnie należy posmarować palec wskazujący przezroczystym zmywalnym wodą żelem i ucisnąć końcem palca strefę między skórą a błoną śluzową; opuszka palca powinna znajdować się na godzinie szóstej. Następnie wsuwa się palec do kanału odbytu i dalej do odbytnicy, kierując czubek palca ku tyłowi, wzdłuż krzywizny kości krzyżowej. Gdy cały palec jest już wewnątrz, należy sprawdzić napięcie mięśni odbytu, polecając pacjentowi, aby ścisnął palec mięśniami odbytu. Następnie delikatnie obracając palec o 180 o bada się jego dłoniową powierzchnią tylną i tyłoboczne ściany odbytnicy. Teraz należy obrócić palec dookoła, tak aby znalazł się w położeniu na godzinie 12. Będzie to łatwiejsze, gdy pochylisz się nad pacjentem równocześnie (dokonując pronacji nadgarstka) obracając nadgarstek grzbietem do góry. Ta pozycja umożliwia odwrócenie palca w kierunku przedniej i przednio bocznych ścian odbytnicy. Prawidłowo odbytnica jest jednakowo gładka i podatna. U mężczyzn przez ścianę przednią można wyczuć gruczoł krokowy, a u kobiet szyjkę macicy, jak również macicę w tyłozgięciu. Badaniem palpacyjnym odbytnicy można stwierdzić obecność guza nowotworowego lub polipów. Stan zapalny okolicy około odbytniczej wywołuje znaczną bolesność ściany odbytnicy, można także wyczuć obecność ropnia. Przednia ściana odbytnicy pokryta jest częściowo otrzewną, w związku z czym nowotworowe lub zapalne nacieki otrzewnej mogą być wyczuwalne przez przednią ścianę odbytnicy. Po wysunięciu palca z odbytnicy i odbytu należy sprawdzić czy na rękawiczce jest stolec, może on być smolisty lub zawierać świeżą krew lub ropę. Jasne stolce z dużą zawartością tłuszczu są charakterystyczne dla zaburzeń wchłaniania.

Gruczoł krokowy

Gruczoł krokowy ocenia się badaniem przez odbytnicę. Prawidłowo prostata ma średnicę około 3,5 cm i wpukla się na 1 cm do światła odbytnicy. Gruczoł ma sprężystą konsystencję, gładką powierzchnię i płytką powierzchowną bruzdę, która oddziela płat prawy od lewego. Nie powinien być bolesny przy palpacji, lecz pacjent może odczuwać parcie na pęcherz moczowy. Celem badania palpacyjnego gruczołu krokowego jest określenie wielkości, spoistości, obecności guza i bolesności. Ocena wielkości gruczołu wymaga doświadczenia. Łagodny przerost prostaty występuje często u mężczyzn powyżej 60 roku życia. Powiększony gruczoł jest symetryczny, ma gładką powierzchnię i sprężystą, dość miękką konsystencję. Charakterystyczne cechy raka prostaty to twarda konsystencja i nierówna guzowata powierzchnia gruczołu. Znaczna bolesność sugeruje ostre zapalenie lub ropień gruczołu krokowego albo zapalenie pęcherzyków nasiennych. Przy podejrzeniu zapalenia gruczołu krokowego należy masować gruczoł przez ścianę odbytnicy w celu wyciśnięcia do cewki moczowej wydzieliny do badania mikroskopowego i bakteriologicznego.

Badanie męskich narządów płciowych - sprawdź rozkład owłosienia - określ stopień rozwoju płciowego- przeprowadź ogólne badanie jamy brzusznej- wykonaj badanie pachwinowych węzłów chłonnych- sprawdź czy występują przepukliny pachwinowe- zsuń napletek- dokonaj badania żołędzi członka i ujścia zewnętrznego cewki moczowej- sprawdź obecność wydzieliny z cewki moczowej- zbadaj mosznę poprzez: obejrzenie skóry moszny, położenie jąder, zbadaj jądra i najądrza, zbadaj powrózek nasienny.

Badanie ginekologiczne - Zespoły endokrynologiczne- Hirsutyzm (nadmierne owłosienie), trądzik- Badanie piersi- Rutynowe badanie jamy brzusznej

Srom - Oglądanie i badanie palpacyjne sromu- Badanie palpacyjne gruczołów przedsionkowych większych (Bartholina)

Pochwa - Badanie palpacyjne (szyjki – jej bolesności, sklepienie, jama Douglasa)

Trzon macicy - Badanie palpacyjne dwuręczne (trzon macicy i dno, okolice przydawkowe, jajniki)

Badanie we wzierniku - Szyjka macicy i ujście zewnętrzne kanału szyjki- Pobieranie rozmazu cytologicznego- Wymaz bakteriologiczny- Ocena śluzówki pochwy podczas wyjmowania wziernika.

Badanie palpacyjne piersi - Konsystencja- Symetria- Tkliwość, bolesność- Guzy (ruchomość, wielkość)- Badanie węzłów chłonnych

DIAGNOZOWANIE CIĘŻARNEJ 

Ciążę rozpoznaje się na podstawie objawów subiektywnych oraz na podstawie badań fizykalnych i laboratoryjnych. Pojawiające się w tym okresie objawy dzieli się na pewne i prawdopodobne Należy pamiętać, że rozpoznanie wczesnej ciąży może być niekiedy bardzo trudne nawet dla doświadczonego położnika i dlategopostawienie takiej diagnozy powinno być zawsze bardzo ostrożne.

PIERWSZA POŁOWA CIĄŻY – OBJAWY ODCZUWANE PRZEZ KOBIETY

1/ Zatrzymanie miesiączki zwłaszcza u kobiet zdrowych z prawidłowym cyklem,

2/ Nudności, wymioty, ślinotok, zgaga,

3/ Częstsze oddawanie moczu,

4/ Zaparcia,

5/ Zmiana samopoczucia (zmęczenie, drażliwość i pobudliwość psychiczna), 

6/ Bolesność gruczołów sutkowych od około 6 tygodnia,

7/ Zmiany w paznokciach (ścieńczenie, zwiększona miękkość, łamliwość).

OBJAWY OBIEKTYWNE

1/ Podwyższenie podstawowej temperatury ciała - za wczesną ciążą przemawia temperatura powyżej 37 stop. C

2/ Zmiany w gruczołach sutkowych - powiększenie, poszerzenie siatki żylnych naczyń podskórnych,

3/ Przebarwienie brodawek i obwódek piersiowych, wydzielanie pod wpływem ucisku płynu widoczne od 12 tyg. ciąży,

1/ Zasinienie przedsionka i ścian pochwy, rozpulchnienie pochwy, zwiększenie rozciągliwości,

2/ Wzmożona wydzielina z pochwy,

3/ Zasinienie, rozpulchnienie i zmiana śluzu szyjkowego,

4/ W badaniu USG widoczny pęcherzyk ciążowy już w 5 tygodniu ciąży.

1/ Zwiększenie owłosienia na twarzy i na całym ciele.

2/ Mogą wystąpić rozstępy skórne najczęściej w okolicy brzucha i gruczołów sutkowych.

1/ Odczuwanie ruchów płodu; u wieloródki 18 tydzień ciąży, u pierwiastki 20 tydzień.

2/ Stwierdzenie elementów płodu w badaniu palpacyjnym.

3/ Wysłuchanie czynności serca płodu.

4/ Balotowanie płodu, które można wywołać przez odpychanie główki lub pośladków płodu.

5/ Radiologicznie stwierdzenie obecności kośćca płodu.

Badanie Fizykalne - część VII - UKŁAD CHŁONNY

Prowadzący: Zygmunt Sitko

Badanie Fizykalne część VII

UKŁAD SIATECZKOWO - ŚRÓDBŁONKOWY

ANATOMIA

Układ limfatyczny (układ chłonny) jest otwartym układem naczyń i przewodów, którymi płynie limfa (chłonka jest to płyn o żółtawym zabarwieniu). Głównym źródłem limfy jest przesącz z osocza krwi, wydzieliny komórek i przewodu pokarmowego. Skład limfy jest zbliżony do osocza krwi. Zawiera ona białka, tłuszcze, wodę, sole mineralne oraz duże ilości białych ciałek krwi.

Układ limfatyczny składa się z naczyń limfatycznych (chłonnych) oraz węzłów limfatycznych. Jest to układ otwarty, tzn. drobne naczynia limfatyczne tego układu „otwierają” się bezpośrednio do przestrzeni międzykomórkowych.

Układ limfatyczny pełni w organizmie trzy podstawowe role:

* odpornościową - w węzłach limfatycznych powstają niektóre białe ciałka krwi.

* neutralizującą - zobojętnianie ciał obcych dla organizmu.

* odprowadzającą - odprowadzenie limfy z powrotem do krwi.
Układ naczyń limfatycznych bierze początek w przestrzeniach międzykomórkowych. Ściany tych naczyń są cienkie i wiotkie, przypominają budową żyły; zastawki naczyń limfatycznych są gęściej rozmieszczone. Dzięki temu limfa płynie tylko w jednym kierunku. Od przestrzeni międzykomórkowej, a następnie przez naczynia limfatyczne włosowate, węzły chłonne, pnie limfatyczne do odpowiednich żył; później limfa wraca po oczyszczeniu w węzłach chłonnych do krwiobiegu.

Układ limfatyczny można podzielić na cztery części:

1/ Naczynia chłonne szyi.

Naczynia chłonne szyi odprowadzają chłonkę z głowy i szyi. Płyn tkankowy zanim powróci do układu krążenia, jest filtrowany przez węzły chłonne w celu wyłapania wszelkich obcych cząsteczek. Pomaga to chronić organizm przed infekcjami.

2/ Naczynia chłonne klatki piersiowej.

Chłonka odprowadzana z kończyn górnych i klatki piersiowej przechodzi przez węzły chłonne pachowe położone w dołach pachowych. W ich wnętrzu chłonka jest filtrowana. Przefiltrowany płyn spływa naczyniami chłonnymi klatki piersiowej: przewodem chłonnym prawym i przewodem piersiowym. Przewód piersiowy jest głównym naczyniem układu chłonnego, zbiera nadmiar płynu z prawie wszystkich części ciała. Przewód piersiowy rozpoczyna się pod przeponą, następnie biegnie w górę wzdłuż przedniej powierzchni kręgosłupa i uchodzi do dużej żyły leżącej poniżej szyi.

3/ Naczynia chłonne jamy brzusznej.

Nadmiar płynu tkankowego ze wszystkich narządów jamy brzusznej, w tym żołądka, wątroby, trzustki i jelit, jest odprowadzany naczyniami chłonnymi do węzłów chłonnych w jamie brzusznej. Węzły te filtrują płyn, by usunąć zeń wszelkie szkodliwe cząsteczki, które mogłyby wywołać infekcję. Stąd przefiltrowany płyn płynie przewodem piersiowym do serca. Ważną rolę w zwalczaniu infekcji pełni śledziona, która leży w górnej części jamy brzusznej, po lewej stronie, zasłonięta dolnymi żebrami. Jedno z jej głównych zadań polega na umożliwieniu namnażania dwóch rodzajów komórek, makrofagów i limfocytów, które oczyszczają krew i biorą udział w reakcjach obronnych. Makrofagi filtrują krew, usuwając bakterie, resztki i zużyte erytrocyty; limfocyty niszczą wnikające do ciała mikroorganizmy.

4. Naczynia chłonne miednicy.

Naczynia chłonne występują zwykle w grupach. Przykładem może być górna część uda w okolicy pachwiny. Naczynia chłonne odprowadzają nadmiar płynu tkankowego z dolnej części tułowia do węzłów chłonnych. Wewnątrz każdego węzła sieć limfocytów wychwytuje szkodliwe organizmy, aby nie dopuścić do infekcji.

WYWIAD
Podstawowym zadaniem jest zebranie wywiadu od chorego od jak dawna odczuwa dolegliwości, jaki mają charakter, gdzie są zlokalizowane, czy związane są z wysiłkiem, itp. W szczególności pytamy czy wystąpiły następujące         

objawy (mogące świadczyć o chorobie układu chłonnego):                                       

- powiększenie węzłów chłonnych na szyi, pod pachami, nad obojczykami oraz w pachwinach                                            

- długo utrzymujący się kaszel                                                                                      

- łamanie w kościach                                                                                                        - ogólne osłabienie                                                                                                         

- podwyższona temperatura do 38 stop. C, która nie ustępuje po leczeniu przeciwzapalnym                                                                                                             

- silne pocenie się w nocy                                                                                               

- spadek wagi                                                                                                                  - utrata apetytu                                                                                                                 

- bóle kości                                                                                                                       

- powiększenie wątroby i śledziony                                                                                 

- silne swędzenie skóry                                                                                                   

-oraz pojawiające się i utrzymujące obrzęki.

OGLĄDANIE

Duże węzły chłonne są wyraźnie widoczne. Zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis) wywołuje ich powiększenie i tkliwość, skóra nad nimi może być zaczerwieniona i także objęta stanem zapalnym. Zapalenie powierzchownych naczyń limfatycznych (lymphangitis) spływających do regionalnych węzłów chłonnych widoczne jest w postaci wąskich czerwonych pręg zaczynających się w najbardziej dystalnie położonym miejscu infekcji. Zwróć uwagę czy występuje obrzęki, zmiana zabarwienia skóry lub inne zmiany skórne. Czy powiększone duże narządy układu limfatycznego: wątroba, śledziona oraz tarczyca.

PALPACJA

Kolejnym etapem jest badanie palpacyjne. Trzeba pamiętać aby zbadać całego pacjenta! Jeśli np. skarży się na bóle gardła czy szyi to nie poprzestajemy na badaniu węzłów chłonnych tylko tej okolicy. Jeśli badamy węzły chłonne trzeba zwrócić uwagę na ich wielkość, twardość, ruchomość, bolesność, symetryczność.

- Węzły o konsystencji gumy wskazują na występowanie chłoniaka;

- Węzły twarde, szorstkie, nieruchome są typowe dla nowotworów złośliwych;

- Węzły bolesne nasuwają podejrzenie zakażenia lub innych stanów zapalnych.

Przyczyny miejscowego powiększenia węzłów chłonnych:

- ostre lub przewlekłe zakażenie miejscowe,

- przerzuty nowotworowe (rak piersi, płuc, nerki, głowy i szyi),

- ziarnica złośliwa.

Przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych:

- chłoniak,

- ostra i przewlekłą białaczka limfocytowa,

- zakażenia wirusowe (HIV/AIDS, mononukleoza zakaźna, cytomegalia),

- zakażenia bakteryjne (gruźlica, brucelloza, kiła),

- toksoplazmoza,

- sarkoidoza,

- reakcje polekowe (fenytoina), choroba posurowicza,

- choroby autoimmunologiczne (toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów).

Trzeba zbadać ewentualne obrzęki - czy są symetryczne, twarde, ciastowate, miejscowe czy uogólnione, czy są bolesne, czy utrzymują się cały dzień, czy zmniejszają się lub zwiększają po zmianie pozycji, po nocy itd. Badanie fizykalne należy kontynuować badając brzuch pacjenta. Szukamy powiększonej wątroby i śledziony. Badamy czy oba te narządy są powiększone, czy występuje tylko splenomegalia (powiększona śledziona) czy także hepatomegalia (powiększona wątroba). Jeśli są powiększone to czy są twarde, bolesne, jak bardzo są powiększone np. w stosunku do łuku żebrowego (czy wystają spod łuku) albo w stosunku do talerza biodrowego (ile im brakuje do talerza biodrowego). Jeśli podejrzewamy schorzenie układu limfatycznego o charakterze uogólnionym, np. ziarnice złośliwą lub temu podobną, warto zbadać jeszcze bolesność palpacyjną mostka (szukamy nacieków na kościach).

KOLEJNOŚĆ BADANYCH WĘZŁÓW:

1/ przeduszne

2/ zauszne 

3/ potyliczne

4/ podżuchwowe

5/ podbródkowe

6/ szyjne powierzchowne

7/ szyjne tylne

8/ szyjne głębokie

9/ nadobojczykowe

Zasady badania palpacyjnego węzłów chłonnych: 

-badamy opuszkami palców, szyja nieco pochylona do przodu,

-badamy symetrycznie po obu stronach z wyjątkiem węzłów podbródkowych, przesuwamy węzły do góry i do dołu oraz na boki (ruch omiatający). Dokonaj oceny wielkości, kształtu i czy oddzielone, zlane w pakiety; prawidłowe małe, ruchome, zróżnicowane (oddzielne). Niepokojące wówczas gdy powiększone, tkliwe, bolesne.

OSŁUCHIWANIE

Stwierdzenie czy występuje szmer, przekrwienie narządu.

INNE BADANIA UKŁADU CHŁONNEGO

Badania wykonywane przy schorzeniach układu limfatycznego można podzielić na bez przyrządowe i przyrządowe, na inwazyjne i nieinwazyjne.

Ważnym badaniem jest także badanie neurologiczne - szukamy zaburzeń czucia, bóle korzonkowe, niedowłady kończyn, które mogą towarzyszyć chorobom układu limfatycznego.

Nad pozostałymi badaniami należy się zastanowić w zależności od wyników badania wstępnego: prostym i mało inwazyjnym badaniem jest badanie krwi chorego.

Szczególną uwagę należy poświęcić układowi biało krwinkowym; 

krwinki białe czyli leukocyty występują we krwi obwodowej. Produkowane są w szpiku kostnym i tkance limfatycznej. Ich podstawową funkcją jest obrona organizmu przed mikroorganizmami. W celu wstępnej oceny oznacza się ich liczbę.

Używane określenia:                                                                                           

1/ leukocytoza - wzrost liczby leukocytów powyżej normy                                       

2/ leukopenia - spadek poniżej 3000/μl                                                                       

3/ granulocytopenia - spadek poniżej 1500/μl                                                            

4/ agranulocytoza - spadek poniżej 500/μl

Kolejnym badaniem krwi pacjenta poza morfologią jest rozmaz krwi obwodowej czyli leukogram, tzw. wzór Schillinga. 

Odpowiednio barwiony preparat krwi ocenia się pod mikroskopem.                                                                              

Wartości prawidłowe:                                                                                                    ·Neutrofile z jądrem pałeczkowatym 1-5 %                                                               

· Neutrofile z jądrem podzielonym 40-70%                                                                   

· Eozynofile 1-3%· Bazofile 0-1%                                                                                 

· Limfocyty 20-45%                                                                                             ·Monocyty 3-8%                                                                                            

Przesunięcia w prawidłowym składzie procentowym mogą świadczyć o występowaniu wielu schorzeń, np. w chorobach nowotworowych (ale nie tylko) stwierdza się zwiększoną liczbę bazofilów, eozynofilów, limfocytów oraz leukopenię. 

Kolejnym badaniem układu limfatycznego jest badanie szpiku kostnego. Nie jest to już badanie nieinwazyjne, ale często niezbędne do dalszej diagnostyki i postępowania.                                                                                                                   

Szpik bada się w dwojaki sposób. 

Może to być: biopsja aspiracyjna i trepanobioptat. Poza badaniem szpiku często rozstrzygającym badaniem jest biopsja węzła chłonnego (nakłucie węzła celem pobrania jego fragmentów do dalszego badania) oraz badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub narządu poza limfatycznego zajętego chorobą. Do badania pobiera się cały węzeł lub pakiet węzłów chłonnych.                                                                                            

W dalszym etapie diagnostyki pacjenta należy wykonać RTG klatki piersiowej (sarkoidoza, nowotwory złośliwe, zapalenie płuc – różnicowanie), badanie to uwidacznia zajęcie węzłów śródpiersia i poszerzenie przewodu piersiowego.   

RTG kośćca wykonuje się w dalszym etapie badań poszukując ubytków kostnych (osteolitycznych) w żebrach,mostku, czaszce, kręgosłupie i miednicy, które to ubytki towarzyszą często zaawansowanej chorobie układu limfatycznego.

Usg –jest badaniem nieinwazyjnym ale przydatnym. Możemy wykonać badanie usg różnych okolic ciała, np.węzłów chłonnych szyi, ale najczęściej wykonujemy je w celu badania jamy brzusznej. Szukamy tu powiększonych, zajętych węzłów chłonnych, powiększonej wątroby czy śledziony co potwierdza albo wyklucza wyniki wcześniejszego badania palpacyjnego.                         

Potwierdzeniem wcześniejszych wyników może być też badanie tomografem komputerowym lub rezonans magnetyczny różnych okolic ciała.

Scyntygraficzne badanie - badanie izotopowe, np. jodem promieniotwórczym tarczycy i izotopowe badanie kości. W badaniu ocenia się różnice gromadzenia izotopu przez tkankę prawidłową i nowotworową.

Bardziej skomplikowanymi i rzadziej wykonywanymi badaniami są:

* Testy cytochemiczne ujawniające enzymy jądrowe lub cytoplazmatyczne, charakterystyczne dla danego typu komórek lub etapu ich rozwoju

* Immunofenotyp komórek chłoniakowych

* Elektroforeza białek

* Badania cytogenetyczne.

Te wszystkie badania można wykonać diagnozując schorzenia układu limfatycznego człowieka. Ale zawsze przed zleceniem badania należy się zastanowić co chcemy osiągnąć wykonując dane badanie, jakich wyników możemy się spodziewać, oraz w jaki sposób uzyskany wynik pomoże w dalszej diagnostyce. Trzeba też szczegółowo zapoznać się z wynikami uprzednio wykonanych badań, zanim zlecimy wykonanie następnego.

A przede wszystkim trzeba się zastanowić jakie korzyści dla pacjenta przyniosą kolejne wyniki badań, jaki jest stan ogólny pacjenta. Trzeba najpierw z pacjentem porozmawiać, wyjaśnić naturę choroby, celowość naszych badań, omówić możliwość występowania powikłań i uzyskać akceptację oraz zgodę pacjenta na wykonanie badań.

Badanie Fizykalne - część V - JAMA BRZUSZNA

Prowadzący: Zygmunt Sitko

Badanie Fizykalne część V

JAMA BRZUSZNA
ANATOMIA

Dla celów opisowych brzuch jest ogólnie podzielony na cztery kwadranty z pomocą linii umownych krzyżujących się na pępku: prawy górny, prawy dolny, lewy górny, lewy dolny kwadrant.                                                                                           

Inny system dzieli brzuch na dziewięć części. Nazwy dla trzech z nich to powszechnie używane: nadbrzusze, okolica pępkowa, podbrzusze.

Lewy górny zawiera:

- śledziona – pod przeponą 9-11 żebro, tylne ułożenie w linii środkowo-pachowej
- żołądek – pokrywa śledzionę
- nerka – lewa wys. 12 żebra /kąt żebrowo – kręgowy/
- trzustka – trzon i ogon
- okrężnica – część.

Lewy dolny zawiera:
- esica – wąska tuba /wypełniona kałem u osób szczupłych wyczuwalna/
- jajnik lewy
- jajowód lewy
- moczowód lewy.

Prawy górny zawiera:
- prawy płat wątroby
- pęcherzyk żółciowy – za płatem wątroby nad górnym biegunem nerki:
- odźwiernik, dwunastnica i górna część prawej nerki.

Prawy dolny zawiera:
- dolną część prawej nerki
- wstępującą część okrężnicy
- kątnica
- prawy moczowód
- prawy jajnik i jajowód.

W linii środkowej znajduje się pęcherz i macica u kobiet; znajdują się też naczynia: aorta/nieco na lewo od pępka słyszalny szmer niskotonowy – badany lejkiem/.

WYWIAD

W wywiadzie pytamy o:

1. problemy z przełykaniem
2. niestrawność – co przez to rozumie /pieczenie, rozdymanie/
3. ból w górnej części brzucha należy różnicować z bólem pochodzącym z klatki piersiowej
4. nudności, wymioty – OLDCART
5. ból – skurczowy, piekący, dręczący; trzewny – uogólniony, ścienny – stan zapalny otrzewnej ściennej, przeniesiony – przemieszczenie np. woreczek żółciowy może boleć w okolicy pleców
6. apetyt, waga – czy były wahania
7. wypróżnienia – jak często, kolor, konsystencja, obecność krwi w stolcu lub smoliste stolce, zaparcia, biegunki
8. alkohol, leki w tym odurzające
9. żółtaczka
10. przeszczep nerki, wątroby
11. częstość oddawania moczu, kolor, parcie , krew w moczu
12. leki i uczulenia.

Chociaż ocena jamy brzusznej składa się z czterech metod badawczych /oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja/, to jednak badanie palpacyjne jest techniką najbardziej użyteczną w wykrywaniu stanów patologicznych.       
                                                                                            

Kolejność stosowania technik jest następująca:

1. oglądanie,

2. osłuchiwanie,

3. opukiwanie,

4. palpacja.

Jedynym instrumentem potrzebnym do badania jest stetoskop; czasem korzystamy z metra krawieckiego do
pomiaru obwodu brzucha.

Podstawowe warunki potrzebne dla dobrego badania brzucha zawierają:

1. dobre oświetlenie,
2. zrelaksowany pacjent,
3. pełna ekspozycja brzucha.

Celem zapewnienia pełnego relaksu należy pamiętać, że:

1/ pacjent powinien mieć opróżniony pęcherz,
2/ ułożyć pacjenta w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, czasami też można podłożyć wałek pod kolana, celem zmniejszenia napięcia mięśni brzucha,
3/ kończyny górne pacjenta ułożyć wzdłuż ciała. Często pacjent zakłada ręce za głowę – to zwiększa napięcie brzucha,
4/ ręce badającego powinny być ciepłe, paznokcie krótkie. Pomocnym jest ogrzanie stetoskopu w rękach,
5/ podczas badania nie okazywać pośpiechu, ani też wykonywać nagłych ruchów,
6/ jeśli pacjent jest spięty, trzeba odwrócić jego uwagę przez podjęcie rozmowy, zadawanie pytań,
7/ jeżeli pacjent jest wystraszony, wrażliwy na dotyk obcej ręki, można rozpocząć palpację za pomocą jego ręki, przykrywając ją naszą ręką – badającego. Po chwili można zsunąć ją badając bezpośrednio,
8/ poprosić pacjenta, aby wskazał okolice odczuwania bólu. Badający zmniejszy wtedy siłę ucisku.

Należy obserwować twarz pacjenta podczas przeprowadzania badania. Optymalną pozycją badającego jest miejsce z prawej strony badanego.

OGLĄDANIE
Zaczynamy badanie zwykle z pozycji stojącej po prawej stronie łóżka. Obserwując kontury brzucha i ewentualnie widoczną perystaltykę, można przyjąć pozycję kuczną, która to ułatwia.

Uwagi:

1. Skóra
- blizny, opisz lokalizację, rozstępy
- poszerzenie żył. Normalna sieć żylna może być widoczna.
(różowo-purpurowe rozstępy są w zespole Cuchinga)

2. Pępek
- jego kontur, lokalizacja, objawy zapalenia lub przepuklina.

3. Kontur brzucha
- jest płaski lub wklęsły. Czy nie ma miejscowych wybrzuszeń.
Zaobserwuj również okolicę pachwinową.
(nadłonowe wybrzuszenie wypełnionego pęcherza lub macicy ciężarnej)

4. Symetria - (asymetria powiększonych organów)

5. Powiększenie narządów
- podczas oddychania zaobserwuj czy powiększona wątroba lub
śledziona schodzi poniżej łuku żebrowego.

6. Guzy - (guzy w okolicy podbrzusza pochodzące od jajników)

7. Perystaltyka
- obserwuj przez kilka minut, jeżeli podejrzewasz niedrożność jelitową. U ludzi bardzo szczupłych perystaltyka może być widoczna.

8. Pulsacje
- normalne pulsacje aorty jest często widoczna w nadbrzuszu. (zwiększona pulsacja tętniaka aorty lub zwiększone ciśnienie pulsacyjne) ciśnienie pulsacyjne)

OSŁUCHIWANIE
Osłuchiwanie przynosi korzyści w ocenie ruchliwości jelit i wykrywaniu zwężeń tętnic. Należy osłuchiwać brzuch przed jego badaniem palpacyjnym, ponieważ manewry palpacyjne zwiększają perystaltykę. Przyłóż membranę stetoskopu do brzucha. Wysłuchuj dźwięków perystaltycznych i zaobserwuj ich częstość oraz charakter. Normalne dźwięki to: kruczenia i przelewania, a częstość ich ma zakres 5-34/min. Najlepiej słyszalne są w prawym dolnym kwadrancie. Dźwięki perystaltyczne mogą być zaburzone przez biegunkę, niedrożność oraz zapalenie otrzewnej. Jeżeli pacjent ma nadciśnienie, osłuchaj okolice nadbrzusza /tętnica nerkowa/ w poszukiwaniu szmerów pochodzących z naczyń. W tym wypadku zastosuj lejek stetoskopu. Jeżeli podejrzewasz niewydolność tętnic w kończynach dolnych, osłuchaj aortę brzuszną, tętnice biodrowe oraz tętnice udowe. U pacjentów z nadciśnieniem szmery w nadbrzuszu, szczególnie gdy promieniują bocznie sugerują zwężenie tętnicy nerkowej. Częściowe zwężenie tętnic powoduje zawirowania krwi, co może objawiać się szmerem.

OPUKIWANIE
Opukiwanie jest użyteczne dla ogólnej orientacji o jamie brzusznej, dla wykonania pomiaru wątroby, czasem śledziony, identyfikacja wodobrzusza, lub twardych guzów, mas kałowych oraz powietrza w żołądku i jelitach. Opukiwanie dla ogólnej orientacji: opukujemy brzuch we wszystkich czterech kwadrantach i oceniamy ogólnie rozmieszczenie wypuku bębenkowego oraz stłumienia. Zwykle wypuk bębenkowy dominuje. Wypełniony pęcherz powoduje stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej.

Wątroba

Opukiwanie zaczynamy w linii środkowo-obojczykowej na poziomie nieco poniżej pępka – przesuwając się do góry w kierunku wątroby. Ustal dolny brzeg wątroby wysłuchując pierwsze stłumienie wypuku. Następnie ustal górny brzeg wątroby. Zaczynając nad płucami w linii środkowo -obojczykowej słyszymy najpierw rezonans /w płucach znajduje się dużo powietrza/, następnie przesuwając się w kierunku wątroby pierwsze stłumienie wypuku określa górny brzeg. Większa rozpiętość stłumienia świadczy o powiększeniu wątroby. Nie powiększona wątroba mieści się pod łukiem żebrowym.

Śledziona
Stłumienie z nad śledziony możemy wykryć jako małą owalną powierzchnię w okolicy dziesiątego międzyżebrza w linii środkowo-pachowej. Gdy chcemy określić wielkość śledziony – opukujemy ją w różnych kierunkach, wsłuchując się w stłumienie wypuku.

PALPACJA

Palpacja lekka

Jest szczególnie pomocna w określeniu oporu, tkliwości brzucha oraz narządów umieszczonych powierzchniowo i guzów. Delikatność tego badania pomaga pacjentowi zrelaksować się. Trzymając palce złączone razem badamy paliczkami w sposób delikatny zagłębiając je nieco w brzuchu. Unikamy gwałtownych ruchów.
Przesuwając się płynnie – badamy wszystkie cztery kwadranty. Rozpoznajemy narządy, oraz ewentualnie istniejący opór, tkliwość. Jeżeli istnieje opór /obrona/ należy wykryć czy nie jest to opór dowolny czy skurcz nie zależy od woli.

Palpacja głęboka

Zwykle jest potrzebna do opisania narządów jamy brzusznej i mas. Podobnie jak w badaniu poprzednim – używamy dłoniowej powierzchni palców, badając wszystkie cztery kwadranty. Zidentyfikuj jakiekolwiek masy, oraz określ ich lokalizację, rozmiar, kształt, konsystencje, tkliwość, pulsowanie i ruchliwość. Zidentyfikuj każdą bolesną, tkliwą powierzchnię. Jeżeli głęboka palpacja jest trudna z powodu otyłości, lub oporu mięśniowego – użyj dwóch rąk nakładając jedną na drugą.

Palpacja wątroby

Umieść swą lewą rękę równolegle do pleców na wysokości 11-12 żebra. Przez uciskanie lewą ręką do przodu wątroba pacjenta jest łatwiej wyczuwalna od przodu. Umieść swą prawą rękę na brzuchu pacjenta równolegle do mięśnia prostego brzucha z końcami palców dobrze poniżej granicy stłumienia nad wątrobą. Poleć pacjentowi nabrać głęboki wdech. Spróbuj wyczuć brzeg wątroby jak zbliża się do dołu w kierunku twoich palców. Badalna, normalna wątroba wykazuje twardy, ostry o regularnym zarysie z gładką powierzchnią brzeg. Jeżeli nie uda się za pierwszym razem należy zwiększyć siłę ucisku do środka i powtórzyć manewr. Unikaj zbyt bliskiego położenia palców do prawego łuku żebrowego. Jeżeli wątroba jest badana należy opisać jej kontur i powierzchnię i zanotować jakąkolwiek tkliwość. Tkliwość sugeruje stan zapalny.

Palpacja śledziony

Za pomocą lewej ręki sięgnij przez pacjenta i podtrzymaj jego plecy na wysokości 11-12 żebra ciskając do przodu jego lewy łuk żebrowy. Za pomocą prawej ręki poniżej lewego łuku żebrowego uciśnij w kierunku śledziony. Zacznij palpację dość nisko, aby być pewnym że jest niżej powiększonej śledziony. Jeżeli twoja ręka jest umieszczona zbyt blisko łuku żebrowego, napotkasz trudność we wsunięciu jej pod łuk i badaniu śledziony. Poleć pacjentowi nabrać głęboki wdech spróbuj wtedy wyczuć palcami brzeg śledziony, który schodzi w dół.
Bardzo powiększona śledziona jest czasami pominięta, ponieważ badający zaczął zbyt wysoko na brzuchu i nie wyczuł jej dolnego brzegu. Jeżeli w ogóle śledziona jest badalna u dorosłego, wtedy prawdopodobnie jest powiększona.

Badane objawy

- Objaw Blumberga (ang. Blumberg sign, rebound tenderness) – objaw stwierdzany w badaniu przedmiotowym u chorych z ostrym zapaleniem otrzewnej. Objaw charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany mechanizm patofizjologiczny objawu to sklejanie się blaszek włóknika powstałych w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej.

- Objaw Murphy`ego to objaw chorobowy służący do różnicowania bólu w okolicy podżebrowej prawej. Uważa się że jest dodatni w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego, natomiast ujemny w przypadku zapalenia dróg żółciowych bądź ich kamicy. Badanie objawu wykonuje się w pozycji leżącej na wznak, polega na położeniu dłoni w okolicę podżebrową prawą w linii środkowo obojczykowej (lokalizacja pęcherzyka żółciowego) i nakazanie wykonania przez badanego głębokiego wdechu. Objaw uważa się za dodatni, jeśli badany przerwie wdech, co spowodowane jest bólem. W trakcie wdechu rozprężające się płuca oraz napinająca się przepona powodują ruch znajdujących się poniżej wątroby oraz leżącego na jej dolnym brzegu pęcherzyka żółciowego, który obniżając się przy wdechu uderza w palce badającego, powodując w przypadku jego stanu zapalnego ból i odruchowe wstrzymanie oddechu.

- Objaw Chełmońskiego - to objaw chorobowy występujący w chorobach wątroby, polegający na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia w okolicę łuku żebrowego prawego. Zwykle badanie tego objawu polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki. W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw za dodatni i świadczy to o istnieniu procesu zapalnego pęcherzyka
żółciowego, zwłaszcza w kamicy żółciowej.

- Objaw Goldflama - w badaniu fizykalnym wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej. Objaw opisał jako pierwszy polski neurolog Samuel Goldflam.

- Objaw Rovsinga jest objawem zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku anty perystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy
uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego niebezpieczne. Nazwa objawu pochodzi od Thorkilda Rovsinga.

OCENA BRZUCHA - Norma i Patologia

1) stanu skóry 
norma (miękka) 
patologia (twarda, napięta, tkliwa)

2) ruchu robaczkowego jelit 
norma (nie są zauważalne) 
patologia (widoczna perystaltyka: może świadczyć na zwężenie odźwiernika)

3) ocena kształtu brzucha 
norma (nieco wystający, zaokrąglony) 
patologia (duży, sterczący brzuch: może wskazywać na
torbielowatość trzustki, hypokaliemię, krzywicę, niedoczynność tarczycy, zaparcia, uszkodzenia jelit)

4) pępka 
norma (wystający pępek)
patologia (przepuklina pępkowa)